03.PATIENTEN-KARTEI
Herzlich willkommen in unserer Praxis
Vielen Dank, dass Sie uns Ihre Zahn- und Mundgesundheit anvertrauen. Bevor wir uns in Ruhe über
Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir Ihre Personalien auch Auskünfte über
Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung.
Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
(Bitte deutlich lesbar ausfüllen)
Patient – Name, Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer PLZ, Ort
Telefon privat / beruflich Mobilfunknummer
Email-Adresse Krankenversicherung oder Versicherung
Zusatzversicherung Beihilfeberechtigt
Beruf Arbeitgeber
Darüber möchte ich mehr wissen:
(Bitte Zutreffendes ankreuzen)
Bleaching Wurzelkanalbehandlung
Veneers professionelle Zahnreinigung/Prophylaxe
Parodontosebehandlung Paradontitisbehandlung
fester Zahnersatz auf Implantaten herausnehmbarer Zahnersatz auf Implantaten
Kiefergelenkserkrankungen Kronen & Brücken metallfreie Restaurationen
Metallfreie Zahnfüllungen  Cranionmandibuläre Dysfunktionen
Andere:
03.PATIENTEN-KARTEI
Wünschen Sie von uns an Ihren nächsten
Kontrolluntersuchung erinnert zu werden? ja nein
Gerne per Mail an folgende Adresse
Legen Sie Wert auf eine schmerzfreie
Behandlung unter Anästhesie (Betäubung)? ja nein
Lokalanästhetika können auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit
verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder das Bedienen von Maschi-
nen beeinträchtigt wird.
03.PATIENTEN-KARTEI
Folgetermine
Bei nahezu allen Behandlungen ist die regelmäßige Nachsorge entscheidend für den langfristigen Erfolg.
Mit einem individuellen Nachsorgeplan möchten wir dafür sorgen, dass Sie dauerhaft beschwerdefrei
bleiben. Auf Wunsch erinnern wir Sie regelmäßig an Ihre Termine mit einer Erinnerungskarte oder Email.
Wenn Sie damit einverstanden sind, tragen Sie hier bitte Ihre Emailadresse ein, unter der wir Sie errei-
chen können.
Email-Adresse Mobilfunknummer
Bestellpraxis
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir sind eine Bestell-Praxis und nehmen uns bei jedem individuellen Fall viel Zeit. Darum bitten wir Sie,
sollten Sie einmal einen Termin nicht wahrnehmen können, frühzeitig (mind. 48 Stunden) vorher abzusa-
gen und einen neuen Termin zu vereinbaren. Wir bitten um Ihr Verständnis!
Ich habe dies zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum Unterschrift des Patienten
Prophylaxebehandlung
Wir empfehlen Ihnen zur gesunden Erhaltung Ihrer Zähne, eine regelmäßige professionelle Zahnreini-
gung durchführen zu lassen.
Leider ist diese Behandlung keine Kassenleistung!
Die Kosten pro Sitzung die mindestens 30 Min. dauert sind indivuduellund liegen bei 50 und 70 Euro.
Über den Inhalt der Prophylaxebehandlung und den Umfang werden Sie von Ihrem behandelnden Arzt
umfassend informiert.
Ich habe dies zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum Unterschrift des Patienten
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome