BHSF 6001 Rev. 10/16/18
White - H.I.M. / Canary - Record Recipient / Pink - Requester
Format requested:
Delivery Method
G Mail or G Pick-up Date ________________ Records will automatically be mailed after 10 days
G Paper G Fax G E-mail G USB Drive or G CD (Imaging Department only)
Availability of electronic format depends on date facility started storing electronic data
I hereby authorize the use and/or disclosure of the below named individual’s health information as described below:
1. I hereby authorize the following individual(s) or organization(s): G Baptist Hospital of Miami G South Miami Hospital G Doctors Hospital
G Homestead Hospital G West Kendall Baptist Hospital G Baptist Outpatient Services G Ambulatory Surgery Center G Mariners Hospital
G Diagnostic Center G Urgent Care Center G Baptist Health Medical Group Physician Practice G Miami Cancer Institute G Fishermen’s Community Hospital
G Other: (specify): ____________________________________ to make the disclosure of health information in the manner described herein.
Patient Name: ______________________________ Phone #: ________________ D.O.B.: __________ Social Security #: ______________
Address: ____________________________________________________________ City: ______________ State: ______ Zip: __________
2. The health information described below may be used by or disclosed to the following:
G SELF: Select this option if the records are for yourself; otherwise, indicate whom you want your records released to:
G Name of person/organization: _______________________________________________________ Phone #: ______________________
Address: ____________________________________________________________ City: ______________ State: ______ Zip:
Email address: ________________________________________________________________
3. Check the health information you are authorizing to be used/disclosed:
G Dictations/Tests Results G Consultations G Medication G Radiology Images
G Emergency Record G Progress Notes G Radiology Reports G Pathology Slides
G Discharge Summary G Laboratory G Pathology Report G Cath Lab cine / CD
G Operative Record G Physician Orders G Other_________________
______ Initial here for HIV tests and results. You must obtain initial HIV Antibody testing information from your physician.
______ Initial here for records relating to our Addiction Treatment and Recovery Center at South Miami Hospital. If this form authorizes the
use/disclosure of Addiction Treatment and Recovery Center records from South Miami Hospital, it may not be used to authorize the
use and disclosure of any other health information. A separate authorization is needed for any other use/disclosure.
4. Approximate date(s) of treatment or event: ____________________________________________________________________________
5. This request is being made for:
Continuation of Care or
Other, e.g., self, insurance, legal purposes:
6. I understand that I have the right to revoke this authorization at any time, and that if I revoke this authorization, I must send a written
request to: Baptist Health South Florida, 8500 SW 117 Avenue, Box 7, Miami, FL 33183, attention PHI Manager. I understand that the
revocation will not apply to information that has already been released in reliance on this authorization and to my insurance company when
the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy.
7. Authorization will expire one year from the date on which it was signed unless another date or event is specied: _______________________
Note: If you are requesting a release of records please ensure that any expiration date or event allows sufcient time for your records to be prepared and sent
to the party identied.
8. I understand that this authorization is voluntary. I understand that once the health information described herein is disclosed, it may be re-
disclosed by the recipient and may no longer be protected by federal privacy laws; however, under federal and state laws respectively, the
recipient may be prohibited from re-disclosing substance abuse and HIV/AIDS information without specic written consent of the person to
whom it pertains, or as otherwise permitted by such laws. I understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal will not
affect my ability to obtain treatment, payment, enrollment or eligibility for benets.
_______________________________________________________ __________________________ ____________ ___________
Signature of Patient*/Personal Representative Relation to Patient Date Time
*The above individual is unable to consent because (check one): G Minor G Incompetent G Other (explain):________________________
Account #: _______________ MR #: _______________________ Processed by (print employee name): _______________________________
If not processed, this form MUST be sent via interofce mail to Medical Records for processing.
Fees for medical records will be charged in accordance with applicable State and Federal regulations:
F.S. 395.3025 – Fees for medical record copies related to Health facilities and ambulatory surgery
F.S. 456.057 – Fees for medical record copies related to Healthcare practitioners and physicians’ ofces
45 CFR (§164.524)(c)(4) – Fees for electronic copy of records
You are entitled to a copy of this authorization after you sign it.
click to sign
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White - H.I.M. / Canary - Record Recipient / Pink - Requester
Se cobrarán cargos por expedientes médicos conforme a las normativas estatales y federales:
• F.S. 395.3025 – Cargos por copias de expedientes médicos relacionados con centros de salud y de cirugía ambulatoria
• F.S. 456.057 – Cargos por copias de expedientes médicos relacionados con profesionales de la salud y consultorios médicos
• 45 CFR (§164.524)(c)(4) – Cargos por copia electrónica de expedientes
Formato solicitado:
Método de entrega: G Correo postal G Fecha de recogida ______________. Los expedientes serán automáticamente enviados por correo postal
después de 10 días.
G Impreso G Fax G Correo electrónico G Tarjeta USB G CD (Departamento de imagen solamente)
La disponibilidad del formato electrónico depende de la fecha en que el centro comenzó a almacenar data electrónica.
Por este medio autorizo el uso y/o divulgación de la información de salud de la persona indicada abajo, de la forma como se describe a continuación:
1. Por este medio autorizo a la(s) siguiente(s) persona(s) u organización(es): G Baptist Hospital of Miami G South Miami Hospital G Doctors Hospital
G Homestead Hospital G West Kendall Baptist Hospital G Servicios Ambulatorios de Baptist G Centro de Cirugía Ambulatoria G Mariners Hospital
G Centro de Diagnóstico G Centro de Atención de Urgencia G Baptist Health Medical Group, Consultorio médico G Miami Cancer Institute
G Fishermen’s Community Hospital
G Otro: (especique): _____________________________________________ a divulgar la información de salud del modo que se describe aquí.
Nombre del paciente: _______________ Número de teléfono: __________ Fecha de nacimiento: __________ Número de Seguro Social: __________
Dirección: ___________________________________________________ Ciudad: __________________ Estado: ______ Código postal: __________
2. La información de salud descrita abajo puede ser usada por, o divulgada a los siguientes:
MI PERSONA: Escoja esta opción si los expedientes son para usted mismo; de lo contrario, indique a quién desea divulgar sus expedientes:
G Nombre de la persona u organización: ________________________________________________________ Número de teléfono: ______________
Dirección: ___________________________________________________________ Ciudad: __________ Estado: _____ Código postal: ___________
Dirección de correo electrónico: ___________________________________________________________ Número de fax: ______________________
3. Marque la información de salud que autoriza a ser usada/divulgada:
G Dictados/Resultados de pruebas G Consultas G Medicamentos G Imágenes radiológicas
G Registro de sala de emergencia G Notas de progreso G Informes de radiología G Láminas de patología
G Resumen del alta G Análisis de Laboratorio G Informe de patología
G CD de laboratorio de cateterismos G Expediente de cirugía G Instrucciones del médico G Otro__________________
Escriba aquí sus iniciales para pruebas y resultados de VIH. Primero debe obtener de su médico la información sobre la prueba de anticuerpos del VIH.
____ Escriba aquí sus iniciales para expedientes relacionados con el Centro de Rehabilitación y Tratamiento de Adicción del South Miami Hospital. Si
este formulario autoriza el uso/divulgación de expedientes del Centro de Rehabilitación y Tratamiento de Adicción del South Miami Hospital, no
puede emplearse para autorizar el uso o divulgación de otro tipo de información de salud. Es necesaria una autorización por separado para
cualquier otro tipo de uso/información.
4. Fecha(s) aproximada(s) del tratamiento o evento: _______________________________________
5. Esta solicitud es presentada para: G Continuidad de atención médica u G Otro, por ejemplo, el propio individuo, seguro, para nes legales: _______
6. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento y que para revocar esta autorización debo enviar una solicitud
por escrito a: Baptist Health South Florida, 8500 SW 117 Avenue, Box 7, Miami, FL 33183, attention PHI Manager. Entiendo que la revocación
no tendrá efecto sobre aquella información que ya se haya revelado en virtud de esta autorización ni sobre mi compañía de seguro cuando la ley le
otorgue a mi asegurador el derecho de disputar una reclamación conforme a mi póliza.
7. La autorización tiene validez durante un año a partir de la fecha en que fue rmada a menos que se especique otra fecha o evento:_____________
Nota: Si usted está solicitando una entrega de expedientes, asegúrese de que la fecha de vencimiento o el evento conceda tiempo suciente para la
preparación y el envío de sus expedientes a la parte indicada.
8. Entiendo que esta autorización es voluntaria. Entiendo que una vez que la información de salud descrita aquí sea divulgada, el
destinatario podría volver a divulgarla y podría ya no estar protegida por las leyes federales de privacidad; sin embargo, conforme a las
leyes estatales y federales respectivas, el destinatario podría tener prohibida la redivulgación de información relacionada con el abuso de
sustancias y VIH/SIDA sin el consentimiento por escrito de la persona a la que atañe dicha información, o de la forma que lo establezcan
dichas leyes. Entiendo que puedo negarme a rmar esta autorización y que mi negativa no afectará mi posibilidad de obtener tratamiento,
pagos, inscripción o elegibilidad para benecios.
_______________________________________________________ __________________________ ____________ ___________
Firma del paciente* / Representante personal Relación con el paciente Fecha Hora
*La persona arriba indicada esta imposibilitada a dar su consentimiento debido a que es (marque una opción):
Menor de edad
Otro motivo (explique): ________________________________________________________________
Número de cuenta: __________________ MR #: ___________________ Procesado por (nombre de empleado): ______________________
Sí formulario no esta procesadoTIENE que ser enviado por correo interno a Expedientes Médicos para su procesamiento
Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización después de haberla rmado.
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