Adresse du chantier :
Date de l’envoi (jj/mm/aaaa) :
Propriétaire du bâtiment : Numéro de téléphone : Courriel :
Entrepreneur principal : Adresse postale :
No d’employeur à la CSTIT : Personne-ressource : Numéro de téléphone : Courriel :
Sous-traitant(s) aecté(s) à l’élimination du plomb : Adresse postale :
No d’employeur à la CSTIT : Personne-ressource : Numéro de téléphone :
Courriel :
Description des activités de travail :
Emplacement exact des sites : Nombre de travailleurs :
1 9 10 19 20+
Superviseur de chantier : Numéro de téléphone : Courriel :
Niveau de risque lié à l’élimination :
Faible Modéré Élevé
Date de début (jj/mm/aaaa) : Date de n (jj/mm/aaaa) :
Matériaux de construction où la présence de plomb est conrmée (notamment quantité et emplacement du plomb) :
1.
2.
3.
4.
5.
LA CSTIT EXIGE UNE PÉRIODE DE CINQ JOURS OUVRABLES POUR EXAMINER LES PROPOSITIONS DE PROJET RELATIF AU
PLOMB, APRÈS RÉCEPTION DE TOUTES LES PIÈCES JUSTIFICATIVES.
VEUILLEZ ENVOYER CE FORMULAIRE AINSI QUE TOUTES LES PIÈCES JUSTIFICATIVES PAR COURRIEL À
projectnotications@wscc.nt.ca OU À projectnotications@wscc.nu.ca, OU PAR TÉLÉCOPIEUR AU 1 866 2773677, EN
INDIQUANT CLAIREMENT AVIS DE PROJET RELATIF AU PLOMB DANS LA LIGNE DE L’OBJET.
DOCUMENTS JUSTIFICATIFS :
Procédures de travail Certificats de formation des travailleurs
Procédures d’urgence Méthode d’élimination des déchets
Résultats d’analyse ou documents Surveillance et analyse du plomb dans l’air et sur
d’enquête les surfaces
LE CODE DE PRATIQUE EXPOSITION AU PLOMB AU TRAVAIL DES TERRITOIRES DU NORDOUEST ET DU NUNAVUT PRÉCISE LES
EXIGENCES RELATIVES AUX MÉTHODES D’ÉLIMINATION DU PLOMB. VOUS POUVEZ LE CONSULTER DANS LA SECTION SANTÉ ET
SÉCURITÉ DU SITE WEB DE LA CSTIT.
À USAGE INTERNE SEULEMENT
Date de réception de l’avis (jj/mm/aaaa) :
Reçu par : Courriel Télécopieur
Numéro du projet :
Date d’envoi de l’accusé de réception
(jj/mm/aaaa) :
Date d’acceptation de l’avis (jj/mm/aaaa) : Agent de sécurité traitant l’avis :
Formulaire d’avis de
projet relatiF au plomb
