Vous n’avez pas à soumettre ce formulaire à la CSTIT. Conservez les informations pour vos dossiers.
COVID-19 Évaluation préliminaire des travailleurs
Les employeurs et les travailleurs doivent suivre les directives de santé publique
• TNO : https://www.gov.nt.ca/covid-19/fr/covid-19
• NU : https://gov.nu.ca/fr/sante/information/covid-19-nouveau-coronavirus-0
Utilisez ce formulaire pour effectuer une évaluation préliminaire des travailleurs avant leur arrivée au
travail. Vous devez déterminer si le travailleur risque d’exposer qui que ce soit sur les lieux à la COVID-19.
1. Procédez à une évaluation préliminaire afin de déterminer les risques d’exposition à la
COVID-19 en vous basant sur votre plan de contrôle de l’exposition.
2. Informez les travailleurs des procédures de travail sécuritaires à suivre :
a. procédure de vérification à l’entrée
b. utilisation d’équipement de protection individuelle (EPI)
c. lavage ou désinfection des mains
d. nettoyage des surfaces (avant et après l’utilisation)
e. contrôle des déplacements sur les lieux
f. procédure de vérification à la sortie
3. Conservez les informations d’évaluations préliminaires du travailleur dans vos dossiers.
Nom de la personne effectuant l’évaluation :
☐ auto-évaluation
Date et heure de l’évaluation :
☐ À l’entrée du lieu de travail
☐
☐ Par courriel (auto-évaluation)
Nom du superviseur :
1. Le travailleur a-t-il des symptômes de COVID-19 (par exemple, toux, fièvre ou essoufflement)?
☐
– passez à l’étape 2.
☐
Oui – Évaluez les risques et suivez votre plan de contrôle de l’exposition.
Rappelez-lui de suivre toutes les directives de santé publique
pertinentes.
2. Le travailleur a-t-il récemment voyagé à l’extérieur du territoire?
☐ Non – passez à l’étape 3. ☐ Oui – Évaluez les risques et suivez votre plan de contrôle de l’exposition.
Rappelez-lui de suivre toutes les directives de santé publique
pertinentes.
3. Le travailleur a-t-il un autre emploi ou des activités bénévoles dans un lieu de travail considéré
comme étant à haut risque?
☐ Non – Passez à l’étape 4. ☐ Oui – Évaluez les risques afin de décider des mesures de sécurité
supplémentaires à prendre.
Passez à l’étape 4.
4. Le travailleur a-t-il été en contact rapproché avec :
• une personne ayant été confirmée positive à la COVID-19;
• une personne en attente de savoir si elle a contracté la COVID-19;
• une personne présentant des symptômes
de COVID-19;
• une personne ayant récemment voyagé à l’extérieur du territoire?
☐ Non – Passez à l’étape 5. ☐ Oui – Rappelez-lui de suivre toutes les directives de santé
publique pertinentes.
