ZIntAlv - Fragebogen Auslandszeiten - 04.18
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Kundennummer:
Fragebogen Auslandszeiten
(nur, wenn Versicherungsbescheinigung von der Agentur für Arbeit beschafft werden soll)
Name Vornamen früherer Name
Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Vorname des Vaters Geburtsname des Vaters Vorname der Mutter
Geburtsname der Mutter
Persönliche Identifikations-Nr.
im früheren Beschäftigungsstaat:
Letzte Anschrift im früheren Beschäftigungsstaat
Straße
Ort
Postleitzahl
Region
Land
Regionale Dienststelle der Arbeitsverwaltung:
Bitte tragen Sie ein
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in Spalte 1 alle innerhalb von 5 Jahren im Ausland zurückgelegten Zeiträume,
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in Spalte 2 die Art, die zutreffende Nummer (1 bis 10) entnehmen Sie bitte den Fußnoten.
1
Zeitraum
vom - bis
2
Art
(Nr.) *
3
Name und Anschrift des Arbeitgebers
bzw. der zahlenden Stelle
4
Art der Tätigkeit bzw. Erläuterung
(Bitte Nachweise beifügen!) Unter nachfolgendem Link Anschriften ausländischer Dienststellen
können Sie beim jeweiligen Land entnehmen (soweit bekannt), welche Nachweise benötigt werden.
* Fußnoten
1. Beschäftigung als Arbeitnehmer (Arbeitsnachweise/Verdienstbescheinigungen)
2. Beschäftigung als Arbeitnehmer, die keine Versicherungszeit war
3. Selbständige Erwerbstätigkeit
4. Selbständige Erwerbstätigkeit, die keine Versicherungszeit war
5. Bezug von Arbeitslosengeld
6. Bezug von Krankengeld
7. Bezug von Mutterschaftsgeld
8. Kindererziehungszeiten
9. Wehr- oder Zivildienst
10. Sonstige Zeiten
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
