Jobcenter-KAS-Kurzanlage-Selbständige.2021 Seite 1 von 2
KAS
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Eingangsstempel
Dienststelle
Team
Anlage
zur vorläufigen Erklärung zum Einkommen aus selbständiger Tätigkeit,
Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft für Bewilligungszeiträume
mit Beginn vom 01.03.2020 bis zum 31.03.2022
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Zutreffendes
bitte
ankreuzen
Weitere Informationen
finden Sie in den
Hinweisen für Selbständige
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter
Das „Merkblatt SGB II“, die Hinweise für Selbständige, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden
Sie im Internet unter
Dieser Antrag wirkt grundsätzlich zurück auf den ersten Tag des Monats der Antragstellung.
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1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede Vorname
Familienname Geburtsdatum
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person
Anrede Vorname
Familienname Geburtsdatum
3. Allgemeine Daten zur selbständigen Tätigkeit
Gewerbe bzw. Tätigkeit
Beginn und gegebenenfalls Ende der Tätigkeit (Datum)
Betriebsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Die Miet-/Eigentumswohnung bzw. das Eigenheim wird in folgender Größen-
ordnung für die selbständige Tätigkeit gewerblich
genutzt:
m
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Rechtsform des Unternehmens (z. B. GmbH, KG, Ltd.)
Die selbständige Tätigkeit unterliegt nicht der Umsatzsteuerpflicht (ggf.
Befreiung nach § 19 Umsatzsteuergesetz als Kleinunternehmer/in).
Auswirkungen der Corona-Pandemie (freiwillige Angabe)
4. Zuschüsse/Beihilfen/Darlehen
Die selbständige Person erhält Zuschüsse/Beihilfen/Darlehen (z. B. Lohnkostenzu-
schüsse, Gründungsdarlehen, staatliche Sofort-Hilfen im Rahmen der Corona-Pan-
demie) zu ihrer selbständigen Tätigkeit.
Ja Nein
Wenn ja, von wem und in welcher Höhe monatlich?:
www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.