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Form 2: HA Hauptantrag ankreuzen Sie zu der

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Jobcenter-HA.04.2020
Seite 1 von 6
HA
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Eingangsstempel
Tag der Antragstellung
Kundennummer
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
Dienststelle Team
Antragstellerin/Antragsteller hat sich
ausgewiesen durch
Personalausweis
Reisepass
Sonstiges Ausweispapier (z. B.
elektronischer Aufenthaltstitel):
Gültig bis
AZR-Nummer
Personenkennnummer (bei rumäni-
schen und bulgarischen Staatsange-
hörigen)
Handzeichen, Datum
Statistische Erfassung am
Handzeichen, Datum
Hauptantrag
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
2
Zutreffendes
bitte
ankreuzen
Weitere Informationen finden
Sie zu der jeweiligen Nummer
in den Ausfüllhinweisen
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend
im Internet unter
.
Unter erhalten Sie in einem Video hilfreiche Tipps zum Ausfüllen des Hauptan-
trags SGB II. Hier finden Sie auch das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede
Vorname
Familienname
Geburtsname (sofern abweichend)
Geburtsort
Geburtsdatum
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Rentenversicherungsnummer
Rentenversicherungsnummer ist noch
nicht vorhanden und wurde beantragt
Straße, Hausnummer
ggf. wohnhaft bei
Postleitzahl
Wohnort
► Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind freiwillig.
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
2. Antragstellung
ab sofort
ab einem späteren Zeitpunkt:
3. Mein Familienstand und meine Wohnsituation
3.1 Mein Familienstand
Ich bin
ledig verheiratet verwitwet
geschieden seit dauernd getrennt lebend seit
oder meine eingetragene Lebenspartnerschaft ist
eingetragen seit aufgehoben seit
dauernd getrennt seit
www.arbeitsagentur.de/datenerhebung
www.jobcenter.digital
1
2
3
Jobcenter-HA.04.2020
*S2*
Seite 2 von 6
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage KI
Anlage WEP
Anlage HG
Anlage HG
Anlage VE
Anlage KDU
3.2 Meine Wohnsituation
► Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, welche Personen zur Bedarfsgemeinschaft, Haushaltsge-
meinschaft oder Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft gehören.
Ich wohne alleine
Leben Sie allein, sind unter 3.2 keine weiteren Angaben erforderlich. Bitte weiter bei Abschnitt 3.3.
Ich wohne nicht alleine
Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemein-
schaft übernommen haben. Dies gilt nicht, wenn über 15-jährige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber
dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen, z. B. durch eine eigene Antragstellung
(§ 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich.
Ich wohne zusammen mit
Hier sind Mehrfachnennungen möglich.
meiner Ehegattin/meinem Ehegatten
► Bitte füllen Sie die
aus.
meiner eingetragenen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen Lebenspartner
► Bitte füllen Sie die
aus.
meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft
(„eheähnliche Gemeinschaft“)
► Bitte füllen Sie die
aus.
unverheirateten Kind(ern) zwischen 15 Jahren und 24 Jahren
► Bitte füllen Sie für jedes Kind eine eigene
aus.
unverheirateten Kind(ern) unter 15 Jahren
► Bitte füllen Sie für jedes Kind eine eigene
aus.
meinen Eltern bzw. einem Elternteil
►
Sind Sie als Antragstellerin bzw. als Antragsteller unter 25 Jahre alt, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine,
aus. Sind Sie 25 Jahre oder älter, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine aus.
sonstigen Verwandten oder Verschwägerten (zum Beispiel Großeltern, Geschwister
über 25 Jahre, verheiratete Kinder, Tanten oder Onkel)
► Bitte füllen Sie für jeden Verwandten/Verschwägerten die
aus.
sonstigen Personen (zum Beispiel andere Personen in einer Wohngemeinschaft)
►
Ggf. ist eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zu prüfen. Ihr Jobcenter wird Ihnen mitteilen, ob
Sie eine ausfüllen müssen.
3.3 Kosten für Unterkunft und Heizung
Mir entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung.
Ja Nein
► Bitte füllen Sie die aus.
4. Persönliche Angaben der Antragstellerin oder des Antragstellers
Ich habe für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen
bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.
Ja Nein
► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
Ich fühle mich gesundheitlich in der Lage,
eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben.
Ja Nein
Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungs-
gesetz.
Ja Nein
► Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung,
Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.
4
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Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage HG
Anlage HG
Anlage VE
Anlage KDU
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8
Jobcenter-HA.04.2020
*S3*
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Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Schulbescheinigung
Ausbildungsvertrag
Anlage MEB
Anlage BB
Anlage EK
Anlage EKS
Anlage VM
Ich bin Schülerin/Schüler, Studentin/Student
oder Auszubildende/Auszubildender.
Ja Nein
Dauer der Schulausbildung von - bis
►
Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (z. B.
Schulbescheinigung) vor.
Dauer des Studiums von - bis
►
Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (z. B.
Immatrikulationsbescheinigung) vor.
Dauer der Ausbildung von - bis
►
Falls ja, legen Sie bitte den Ausbildungsvertrag vor.
Während der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, Internat, einer besonderen Ein-
richtung für behinderte Menschen oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder
anderweitig mit Kostenerstattung für Unterkunft und Verpflegung untergebracht.
► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise vor.
Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären
Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt).
Ja Nein
Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationären Einrichtung
► Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.
5. Prüfung eines Mehrbedarfs
Die Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.
Ich bin alleinerziehend.
Ich bin schwanger.
► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.
Ich habe einen Mehrbedarf für die dezentrale Warmwassererzeugung
(z. B. Durchlauferhitzer/Boiler).
Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich habe eine Behinderung und erhalte
•
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB IX) oder
•
sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder
•
Eingliederungshilfen nach § 102 SGB IX.
► Bitte legen Sie einen aktuellen Bescheid vor.
Ich bin nicht erwerbsfähig
und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach
§ 152 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG.
► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis (z. B. Schwerbehindertenausweis) vor.
Ich habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonde-
ren Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann
(z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern).
► Bitte füllen Sie die aus.
6. Einkommen
Zur Prüfung Ihrer Einkommensverhältnisse füllen Sie bitte die aus. Bei Ausübung einer selbständigen
Tätigkeit füllen Sie bitte zusätzlich die aus.
7. Vermögen
Zur Prüfung der Vermögensverhältnisse von sämtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft füllen Sie bitte die
aus.
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Anlage MEB
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Anlage BB
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Anlage EK
Anlage EKS
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Anlage VM
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Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
8. Meine Lebenssituation
8.1 Vorrangige Leistungen
► Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, ob ein Anspruch auf andere Leistungen oder gegenüber Dritten
bestehen könnte.
► Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
In den letzten 5 Jahren
war ich beschäftigt.
von - bis Arbeitgeber
sozialversicherungspflichtig
Minijob
von - bis Arbeitgeber
sozialversicherungspflichtig
Minijob
von - bis Arbeitgeber
sozialversicherungspflichtig
Minijob
war ich selbständig tätig.
von - bis Art der Tätigkeit
habe ich einen Wehrdienst oder freiwilligen Dienst geleistet (z. B. FSJ, Bundesfreiwilli-
gendienst).
habe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch).
habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld, Mutter-
schaftsgeld, Übergangsgeld, Elterngeld).
von - bis Leistung
von - bis Leistung
trifft keiner der o. g. Punkte auf mich zu. Ich habe meinen Lebensunterhalt wie folgt
bestritten (z. B. finanzielle Unterstützung durch Verwandte/Bekannte, Ersparnisse,
Erbschaft):
8.2 Ansprüche gegenüber Dritten
Ich habe schon andere Leistungen (z. B. Leistungen nach dem Bundesausbildungsförde-
rungsgesetz (BAföG), Berufsausbildungsbeihilfe (BAB), Wohngeld, Arbeitslosengeld,
Rente, Kindergeld) beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen.
Leistungsart Antragsdatum
Sozialleistungsträger/Familienkasse
► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor, sofern schon über Ihren Antrag entschieden wurde.
Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende
Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers)
oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen).
Arbeitgeber Anschrift
Grund
►
Bitte legen Sie einen geeigneten Nachweis vor (z. B. Schriftwechsel mit Ihrer Rechtsanwältin/Ihrem Rechtsanwalt
oder dem Gericht).
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Jobcenter-HA.04.2020
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Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Anlage UF
Anlage UH1
Anlage UH1
Anlage UH2
Anlage UH4
Anlage SV
Ich habe einen gesundheitlichen Schaden durch einen Dritten erlitten (z. B. Arbeits-,
Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlicher Behandlungsfehler oder tätliche Aus-
einandersetzung). Ich muss deshalb Leistungen beim Jobcenter beantragen.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen
oder Schadensersatzforderungen).
Bezeichnung des Anspruchs
► Bitte weisen Sie den Anspruch durch aktuelle Unterlagen nach.
Ich lebe getrennt von meiner Ehegattin/meinem Ehegatten bzw. meiner eingetragenen
Lebenspartnerin/meinem eingetragenen Lebenspartner.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin geschieden bzw. meine eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin schwanger oder betreue ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin
•
unter 18 Jahre alt oder
•
zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung
oder will eine solche in Kürze beginnen
und mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
► Bitte füllen Sie die aus.
Für mich wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbehörde oder der
Auslandsvertretung abgegeben.
► Bitte legen Sie hierzu geeignete Unterlagen vor (z. B. Kopie der Verpflichtungserklärung).
9. Kranken- und Pflegeversicherung
9.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung
Ich bin oder war zuletzt in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht-
oder familienversichert.
Name der Krankenkasse Krankenversichertennummer (falls bekannt)
►
Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse
über Ihre Versicherung vor. Ersatzweise können Sie auch Ihre gültige elektronische Gesundheitskarte
vorlegen.
Ich bin familienversichert und bin in Zukunft pflichtversichert bei
der bisherigen Krankenkasse.
einer anderen Krankenkasse.
Name der Krankenkasse
► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse
über Ihre Krankenkassenwahl vor, wenn Sie die Krankenkasse wechseln.
9.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung
Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich
versichert.
► Bitte füllen Sie die
, Abschnitt 2 aus.
Ich bin nicht versichert.
► Bitte füllen Sie die
, Abschnitt 3 aus.
Anlage UF
Anlage UH1
Anlage UH1
Anlage UH2
Anlage UH4
24
25
26
27
Anlage SV
Anlage SV
Jobcenter-HA.04.2020
*S6*
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Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Merkblatt ausgehändigt
Aktenzeichen
In den folgenden
Abschnitten wurden im
Beisein der Kundin/des
Kunden Änderungen
vorgenommen:
Handzeichen, Datum
Unterschrift der
Kundin/des Kunden
Kassenvermerke
Festgestellt
Handzeichen, Datum
Angeordnet
Handzeichen, Datum
10. Bildung und Teilhabe
Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren einen Anspruch auf Leistungen für Bildung und
Teilhabe haben können. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrem Jobcenter oder dem zuständigen
kommunalen Träger.
11. Meine Bankverbindung
► Leistungen nach dem SGB II werden in der Regel auf ein Konto überwiesen.
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
IBAN
► Die IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug.
12. Meine eServices
Ich möchte das Online-Angebot auf nutzen und mir ein passwortge-
schütztes Benutzerkonto zur Erledigung wichtiger Anliegen (z. B. Mitteilung von Änderun-
gen) einrichten lassen.
Meine Mitwirkungspflichten
Personen, die Leistungen nach dem SGB II beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig: Das bedeutet, alle
Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein. Änderungen, die
nach der Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (z. B. Arbeitsaufnahme, Umzug),
sind dem zuständigen Jobcenter unverzüglich mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mitgliedern einer
Bedarfsgemeinschaft zu beachten.
Bei Verstoß gegen diese Mitwirkungspflichten werden in aller Regel von allen leistungsberechtigten Personen einer
Bedarfsgemeinschaft zu viel gezahlte Leistungen zurückgefordert. Sofern zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft noch wei-
tere Personen gehören, sollten Sie als Vertreterin/Vertreter beim Ausfüllen des Antrags alle Mitglieder einbeziehen
und die wesentlichen sowie die sie betreffenden Angaben mit ihnen abstimmen. Stellen Sie zudem bitte sicher, dass
alle Mitglieder alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten.
Ein Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten kann zusätzlich zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren gegen
die Person führen, die die oben genannten Pflichten missachtet hat. Das Jobcenter holt im Wege eines automatisierten
Datenabgleichs bei verschiedenen Stellen Auskünfte über Einkommen und Vermögen ein (z. B. Arbeitsentgelte,
Kapitalerträge, Renten). Verschwiegene Einkommen und Vermögen werden daher regelmäßig nachträglich bekannt.
Ich habe das Merkblatt „SGB II – Arbeitslosengeld II/Sozialgeld (Grundsicherung für
Arbeitsuchende)“ und die Ausfüllhinweise erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige
Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse
sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich
mitteilen.
Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht/Amtsgericht bestellt.
► Bitte legen Sie einen Nachweis über die Betreuung vor (Bestallungsurkunde oder Ausweis der Betreuerin/
des Betreuers).
Ort/Datum
Unterschrift Betreuerin/Betreuer
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters
minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller
28
29
www.jobcenter.digital
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