City of Pasadena
Title VI Non-Discrimination Plan
T6NDP
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Apéndice F
Formulario de Queja de
Discriminación
: Titulo VI
Este formulario puede utilizarse para presentar una queja con la Ciudad de Pasadena, basado en las
violaciones del Título VI de la Ley De Derechos civiles de 1964. Quejas
deberán
presentarse dentro de los
180 días de la supuesta discriminación. Si usted podría no esperar razonablemente conocer que la ley era
discriminatoria dentro de 180 días, usted tiene 60 días después de que usted se dio cuenta al presentar
una queja. Devolver el formulario firmado a la
Atención
: Azell Carter, examinador de cumplimiento, 1211
Southmore, Pasadena, Texas 77502 si necesita ayuda para completar este formulario, por favor llame al
713.475.4977.
Apellido Primer Nombre
Dirección de Correo Ciudad Estado Código postal
Teléfono Teléfono Alternativo Correo Electrónico
Por favor de indicar la base de su queja:
☐
Raza
☐
Color
☐
Origen Nacional ☐ Etnico
☐
Edad
☐
Sexo
☐
Discapacidad
☐
Ingresos
Fecha (s) y lugar (es) supuesta acción discriminatorias llevaron a cabo, incluyendo fecha más temprana de
la discriminación y la fecha más reciente de discriminación:
Nombre(s) de departamentos de la ciudad, programas y responsables de acción discriminatorias:
Por favor explicar lo más claramente posible cómo fueron discriminados. Describir la naturaleza de la acción,
decisión o condiciones de la discriminación alegada. Incluyen cómo fueron tratados diferentemente de otros
basado en su estatus de protección.
