AUTODECLARACION DEL ESTADO DE LA VIVIENDA
Instrucciones: Los solicitantes o los participantes del programa deben completar este formulario cuando no puedan
proporcionar las verificaciones requeridas u otros documentos y la auto certificación es la única forma en que la agencia
puede verificar la información relacionada con la elegibilidad del programa ESG/CDBG. Debe haber documentación adjunta
a este formulario que muestre todos los esfuerzos realizados para obtener la información necesaria.
Esta sección debe ser completada por el solicitante/participante:
Fecha: _________ Nombre del programa: _______________________ CDBG ESG-HMIS #__________
Nombre del solicitante: _______________________________________
Dirección: ___________________________________________________
Teléfono: ______________ E- mail: ____________________________
Hogar sin hijos dependientes (complete un formulario para cada adulto en el hogar)
Hogar con hijos dependientes (complete un formulario para cada adulto en el hogar)
Número de personas en el hogar: ______
Esto es para certificar que el individuo o hogar mencionado anteriormente no tiene hogar o está en riesgo de
quedarse sin hogar, de acuerdo con la siguiente información y otra información indicada y la declaración
firmada por el solicitante.
Marque solo uno:
Yo (y mis hijos) actualmente no tengo hogar y vivo en la calle (es decir, un automóvil, un parque, un edificio
abandonado, una estación de autobuses, un aeropuerto o un campamento).
Salió de una institución, causando falta de vivienda.
Yo (y mis hijos) soy/soy victima(s) de violencia doméstica y estoy/estoy huyendo del abuso.
Yo (y mis hijos) estoy/estoy siendo desalojado de la vivienda en la que actualmente nos estamos quedando y
debemos abandonar esta vivienda dentro de los próximos ______ días.
Orto, por favor describa
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Certificación: Por la presente certifico, bajo pena de perjurio, que la información que proporcione en este
formulario es verdadera y correcta, a mi leal saber y entender, y que no tengo ningún documento o formulario en
mi poder, ni puedo para obtener dichos documentos para verificar la falta de vivienda, en riesgo de falta de
vivienda, ingresos u otra información proporcionada por el presente.
**Advertencia: HUD procesara reclamos y declaraciones falsas. La condena puede resultar en sanciones penales y/o civiles.
(18 U.S.C. 1001, 1010, 1012; 31 U.S.C. 3729, 3802)
Firma del solicitante: ____________________________________________ Fecha: ____________________
Firma del personal de admisión: ___________________________________ Fecha: ____________________
