City of Pasadena, Texas Community Development Dept. P.O. Box 672 Pasadena, TX 77501
P1-8
CDBG ESG
CERTIFICACION DE INGRESOS CERO
(Para ser completado por TODOS los miembros adultos del hogar, si corresponde)
¿Es usted el jefe del hogar o miembro del hogar? Jefe de Hogar Miembro del Hogar
Nombre del Programa: _______________________________________
Nombre: ______________________________________________________
Dirección de Casa: ________________________________________________
Numero de Teléfono: ______________ DOB: _____ / _____ / ________
(Licencia de Conducir o Identificación) Numero: _____________
*Circulo Uno
Total de Miembros del Hogar: ________: ________ Adultos (18 years old and older) ________ Ninos (17 years old & younger)
*Todos los miembros adultos del hogar sin ingresos deben completar este formulario
1. Por la presente certifico que no recibo ingresos individualmente de ninguna de las siguientes fuentes:
Salarios del Empleo (incluidas comisiones, propinas, bonos, tarifas, etc.);
Ingresos por la operación de un negocio;
Ingresos por alquileres de bienes inmuebles o personales;
Intereses o dividendos de activos;
Pagos del seguro social, anualidades, pólizas de seguro, fondos de jubilación, pensiones o beneficios
por fallecimiento;
Pagos por desempleo o discapacidad;
Pagos de asistencia pública;
Asignaciones periódicas, como pensión alimenticia, manutención de los hijos u obsequios recibidos
de personas que no viven en mi hogar;
Ventas de recursos por cuenta propia (Avon, Mary Kay, Scentsy, etc.);
Cualquier otra fuente no mencionada anteriormente.
2. Actualmente no tengo ingresos de ningún tipo y no se esperan cambios inminentes en mi estado
financiero durante los próximos 12 meses.
Bajo pena de perjurio, certifico que la información presentada en esta certificación es verdadera y precisa a
mi leal saber y entender. El abajo firmante entiende además que proporcionar una representación falsa en
este documento constituye un acto de fraude. La información falsa, engañosa o incompleta puede resultar en
la terminación de la asistencia federal.
ADVERTENCIA: HUD procesara reclamos y declaraciones falsas. La condena puede resultar en sanciones
penales y/o civiles. (18 U.S.C. 1001, 1010, 1012; 31 U.S.C. 3729, 3802)
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Program Staff Use Only:
Reviewed by: _________________________ Date: ___________________
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