TRAVIS COUNTY JUVENILE PROBATION
DOMESTIC RELATIONS OFFICE
1010 LAVACA STREET P.O. BOX 1495 AUSTIN, TEXAS 78767 PHONE: (512) 854-9696 FAX: (512) 854-9294
ESTELA P. MEDINA
Chief Juvenile Probation Officer
SCOT M. DOYAL
Director
COOPERATIVE PARENTING PROGRAM
PROGRAMA COOPERATIVO DE PADRES
REGISTRATION (REGISTRÓ)
GENERAL INFORMATION (Informacion General)
NAME (Nombre) ___________________________________________________________________________________________
FIRST (Primero) LAST (Apellido) MIDDLE (Medio)
DOB (Fecha de Nacimiento) _______________________________ SEX (Sexo) MALE (Hombre) FEMALE (Mujer)
MM-DD-YYYY (Mes-Fecha-Ano)
ADDRESS (Dirección) ______________________________________________________________________________________
STREET (Calle) CITY (Ciudad) STATE (Estado) ZIP (Código Postal)
TELEPHONE (Teléfono) _____________________________ _____________________________
HOME (Teléfono de casa) WORK (Teléfono de trabajo)
E-MAIL (Correo Electronico) _____________________________________________________________________________
NUMBER OF CHILDREN (Numero de ninos) ____________ TODAYS DATE (Fecha) ______________________________
STATUS (Estado)
CUSTODIAL PARENT (Padre de la custodia) GRANDPARENT (Abuelos) STEP- PARENT (Medio-Padre)
NON-CUSTODIAL PARENT (Padre que no tiene la custodia) OTHER (Otro): ___________________________________
WHAT TYPE OF COURT ORDER DO YOU HAVE?
(Que tipo de Orden Judicial usted tiene)
DO YOU HAVE A TRAVIS COUNTY COURT ORDER? YES (Si) NO (No)
(Usted tiene una orden de la corte del condado de Travis?)
WHAT COUNTY? (Que condado) ____________________________________________________
DIVORCE DECREE PATERNITY ORDER PROTECTIVE ORDER TEMPORARY ORDER MODIFICATION ORDER
(Orden de Divorcio) (Orden de Paterniadad) (Orden Protectora) (Orden Temporal) (Orden de Modificación)
WHO REFERRED YOU? (Quien lo refirio?)
JUDGE (Juez) GUARDIAN AD LITEM (Guardian de Litem) - Name (Nombre) ____________________________________
CPS ATTORNEY (Abogado) SELF (Tu Mismo) VISITATION SERVICES (Servicio de Visitacion)
IS OTHER PARENT ENROLLED OR ORDERED TO ENROLL IN CPP? YES (Si) NO (No) I do not know (No Se)
(Esta el otro padre alistado o ordenado para alistarce en el programa cooperative de padres?)
NAME OF OTHER PARENT (Nombre de otro padre): _____________________________________________________________