Fillable Travis County - Aplicación de Servicios de Intervención SP

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Travis County - Aplicación de Servicios de Intervención SP

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TRAVIS COUNTY JUVENILE COURT
DOMESTIC RELATIONS OFFICE
1010 LAVACA P.O. BOX 1495 AUSTIN, TEXAS 78767 PHONE: (512) 854-9924 FAX: (512) 854-9819
ESTELA P. MEDINA
Chief Juvenile Probation Officer
SCOT M. DOYAL
Director
AMIGO DE LA CORTE
APLICACIÓN DE SERVICIOS DE INTERVENCIÓN
1010 Lavaca Street, P.O. Box 1495
Austin, TX 78767
512-854-9924 fax 512-854-9819
Cualquier padre sin-custodia y/o padre con la custodia puede solicitar servicios mientras se
cumplan los criterios siguientes:
1) Debe tener una orden judicial final (esto incluye Decretos de Divorcio, Ordenes de
Modificación, Decretos de Paternidad o Ordenes de Establecimiento de la Relación del
Padre-Niño, y Ordenes de Protección)
2) Debe estar dispuesto a seguir todas las reglas del programa y recomendaciones del
personal
3) Debe estar dispuesto a participar en una reunión de la resolución de conflicto
4) Debe terminar los 6 foros de “Cooperative Parenting”
5) Por lo menos, uno de los partidos debe residir en el condado de Travis o condados
contiguos
Para solicitar servicios de intervención con el programa del acceso y visitation, termine por favor
una aplicación (actualmente disponible en la oficina de DRO y en el website de DRO:
http://www.co.travis.tx.us/dro/visit.asp). Vuelva la aplicación junto con una copia de cada orden
judicial pertinente (una vez que usted somete la aplicación le programarán para una cita). La oficina
de DRO le notificarán por correo de la aceptación o el rechazamiento de su caso dentro de 5 días
laborables.
Certifico que he leído, entendido, y acuerdo seguir los términos de los criterios para la aceptación
en los servicios de intervención con el programa del acceso y visitation de la oficina de DRO
___________________________________
FIRMA DEL APLICANTE
2
INFORMACIÓN IMPORTANTE
LEA POR FAVOR ANTES DE QUE USTED PROCEDA
Los casos del servicio de la intervención no
califican para la intervención legal a
través de nuestra oficina. Si usted siente en
cualquier momento que el único recurso es
pleito, usted necesitará consultar y/o
contratar a un abogado para archivar los
documentos jurídicos apropiados con la
corte.
Para que procesemos su aplicación, preguntamos que usted
termine la aplicación por entero y que nos presente los
documentos requeridos. Sin la información requerida, no
podremos procesar su uso.
Una copia de la orden judicial más reciente debe de estar incluida
con su aplicación. Si usted no tiene esta orden, usted puede
obtener la en la oficina del “District Clerk” en el condado que su
orden fue publicada
3
AMIGO DE LA CORTE
SERVICIOS DE INTERVENCIÓN CON EL PROGRAMA DEL ACCESO Y VISITATION
HISTORIA DE CASO
NOMBRE: ____________________________# de CAUSE:_____________________FECHA:___________________
1. ¿Por qué nos entró en contacto?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. ¿Usted es el padre con la custodia? □ SI □NO
3. ¿Usted tiene una orden judicial final con el Condado de Travis? □ SI □NO si no cuál Condado/
Estado ____________________
4. ¿Usted tiene un abogado o una agencia que le esta ayudando con su caso de visitation? □ SI □NO
Si sí, enumere el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado o de la agencia
____________________________________________________________________________________________
5. ¿Cuál es el horario de visitation que aparece en su orden?
1r, 3ro, y 5to fin de semana comenzando viernes a las 6:00 P.M. a domingo a las 6:00 P.M.
2do y 4to fin de semana comenzando viernes a las 6:00 P.M. a domingo a las 6:00 P.M.
Otro
No sé
6. ¿Usted ha hecho cualquier acuerdo “fuera de la corte” con el otro padre acerca la visitation con sus niños?
□ SI □ NO Si sí, por favor explique ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. ¿El otro padre le ha dado cualquier razón o excusa porqué el horario de visitation en su orden no se está siguiendo?
□ SI □ NO Si sí, por favor explique __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. ¿Hace cuánto tiempo que fue su ultima visita con su niño(s)?
1 semana o menos
1 mes o menos
6 meses o menos
1 año o menos
Más de 1 año
Nunca ha tenido una visita
9. ¿Han llamado la policía durante los intercambios? □ SI □ NO Si sí, por favor explique _____________________
____________________________________________________________________________________________
4
10. ¿Hay alguna vez que el otro padre alegado que le tiene miedo? □ SI □ NO Si sí, por favor explique ___________
____________________________________________________________________________________________
11. ¿Ha habido un altercado físico entre usted y el otro padre? □ SI □ NO
Si sí, por favor explique ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
12. ¿Ahora hay o alguna vez ha habido una orden de detención, orden de protección, o orden por entrar sin
autorización en efecto contra usted, el otro padre, o cualquier persona en el hogar de usted o del otro padre?
□ SI □ NO Si sí, por favor explique ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
13. ¿Alguna vez le han contactodo de la agencia de “Child Protective Services” a usted o al otro padre? □ SI □ NO
Si sí, por favor explique
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
14. ¿Alguna vez le han acusado, cargado o condenado por agresión sexual, indecencia, daño físico, o la peligrosidad
de un niño? □ SI □ NO Si sí, por favor explique_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
15. ¿Cuánto tiempo tiene viviendo en su domicilio actual?
Menos de 6 meses
6 meses – 1 año
Más de 1 año
16. ¿Está usted actualmente en una relación? □ SI □ NO Si sí, cómo se porta el otro partido con su pareja actual?
Bien
No le gusta mi pareja actual
Le gusta mi pareja actual
No quiere que mi pareja este cerca de nuestro niño(s)
No conoce a mi pareja actual
17. ¿Cómo se porta su niño(s) con su pareja actual?
Bien
No le gusta mi pareja actual
Le gusta mi pareja actual
No quiere que mi pareja este cerca de nuestro niño(s)
No conoce a mi pareja actual
5
18. ¿Ha habido un altercado físico entre usted y su pareja actual? □ SI □ NO Si sí, por favor explique
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
19. ¿Tiene otro niño(s) que no esta en la orden? □ SI □ NO Si sí, cómo se porta ese niño(s) con el niño(s) en la orden?
Bien
No le gusta mi niño(s)
Le gusta mi niño(s)
No quiere que mi niño(s) este en nuestra casa
No conoce a mi niño(s)
20. ¿Tiene su niño(s) cualquier necesidad médica especial? □ SI □ NO SÉ □ NO Si sí, por favor explique
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
21. ¿Cómo se comunica usted con el otro padre sobre su niño(s)?
No los comunicamos
Por teléfono, correo o e-mail
En persona
A través de nuetro niño(s)
A través de un pariente(s)
22. ¿Si fuera preguntarle al otro padre si usted algun tiempo a tenido problemas con drogas y/o alcohol, que me
diria?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6
INFORMACIÓN SOBRE USTED – (ESCRIBE CLARAMENTE)
Yo soy el : □ PADRE CON LA CUSTODIA □ PADRE SIN LA CUSTODIA □ TUTOR LEGAL
Nombre legal: __________________________________________________________________________________________________________
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Domicilio: ____________________________________________________________________________________________________________
Calle # de Apartamento Ciudad y Estado Codigo Postal
Número de Teléfono: ( ) ____ ( ) ________ ( ) _________________________
Casa Celular Trabajo
Por favor proporcione la información siguiente:
Fecha de Nacimiento
Number de Seguro Social
Numero de Licencia o identificación
(incluye el estado)
Sexo
Mujer
Hombre
Correo Electrónico______________________________________ Otra forma de contacto__________________________________________
¿Alguna vez le han arrestado? □ SI □ NO Si sí, por qual ofensa:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha estado en la cárcel? □ SI □ NO Si sí, Fecha _______________________ Fecha de Liberación_________________________
¿Ha estado en libertad condicional (probation), libertad bajo palabra (parole) o recevido una sentencia diferida? □ SI □ NO Si sí, por favor
proporcione:
Término de Probation/Parole
Fecha cuando termino:
Nombre: Oficial de Parole/Probation
Domicilio
# de Teléfono
( )
¿Ha usado en el pasado, o actualmente, drogas ilegales? □ SI □ NO Si sí, por favor explique:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene ordén de busca y captura actualmente? □ SI □ NO Si sí,
Cuál condado/estado? _______________________________ Por qual ofensa? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
XXX-XX-
XXX-XX-
7
INFORMACIÓN SOBRE EL OTRO PADRE – (ESCRIBE CLARAMENTE)
Nombre legal: __________________________________________________________________________________________________________
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Domicilio: ____________________________________________________________________________________________________________
Calle # de Apartamento Ciudad y Estado Codigo Postal
Número de Teléfono: ( ) ____ ( ) ________ ( ) _________________________
Casa Celular Trabajo
Correo Electrónico______________________________________ Otra forma de contacto__________________________________________
¿Sabe si tiene una cuenta de facebook, MySpace, google+, etc.? □ SI □ NO Si sí, por favor proporcione la información sobre su cuenta
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Estado civil: esta casado el otro padre? □ SI □ NO
Por favor escribe los nombres de los individuos que vivien con el otro padre y identifique cómo estan relacionados
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez le han arrestado? □ SI □ NO Si sí, por qual ofensa:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha estado en la cárcel? □ SI □ NO Si sí, Fecha _______________________ Fecha de Liberación___________________________
¿Ha estado en libertad condicional (probation), libertad bajo palabra (parole) o recevido una sentencia diferida? □ SI □ NO Si sí, por favor
proporcione:
Término de Probation/Parole
Fecha cuando termino:
Nombre: Oficial de Parole/Probation
Domicilio
# de Teléfono
( )
¿Ha usado en el pasado, o actualmente, drogas ilegales? □ SI □ NO Si sí, por favor explique:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene ordén de busca y captura actualmente? □ SI □ NO Si sí,
Cuál condado/estado? _______________________________ Por qual ofensa? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
XXX-XX-
8
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
¿Cómo descubrio nuestra oficina?
□ Yo Mismo(a) □ Corte □ Oficina de manutención □ Agencia de Violencia Domestica □ Agency de Protección de Niño □ Policía □ Otro
¿Que tipo de relación tiene con este niño(s)?
□ Padre □ Madre □ Abuelo(a) □ Tutor Legal □ Otro
¿Cuantos niños son parte de este caso? _______________
Cuando nacieron los niños de este caso usted estaba:
□ No estaba casado(a) con el otro padre
□ Casado(a) con el otro padre
□ Separado del otro padre
□ Divorciado del otro padre
¿Actualmente esta casado(a)? SI □ NO
¿Si sí, tiene niños de este matrimonio? □ SI □ NO
¿Si sí, cuantos niños tiene de este matrimonio? (no incluye hijastros) __________
¿De cuantos niños esta responsable? (no incluye hijastros o niños que tuvo con su nueva pareja) _________________
ETNICIDAD INGRESO (EN MILES)
□ AMERINDIO /NATIVO DE ALASKA □ MENOS DE $10,000
□ ASIÁTICO-AMERICANO / NATIVO DE LA POLINESIA □ $10,000 – 19,000
□ AFRICANO-AMERICANO □ $20,000 – 29,000
□ CAUCASIAN (BLANCO) □ $30,000 – 39,000
□ HISPANICO □ $40,000 Y ARRIBA
□ MULTI-ETNICIDAD
INFORMACIÓN SOBRE EL NIÑO(S)
Nombre:________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________ Domicilio:____________________________________________________
Fecha De Nacimiento:__________________________ Sexo:______ Fecha De Nacimiento:_____________________________ Sexo:_______
Nombre:________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________ Domicilio:____________________________________________________
Fecha De Nacimiento:__________________________ Sexo:______ Fecha De Nacimiento:_____________________________ Sexo:_______
Nombre:________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________ Domicilio:____________________________________________________
Fecha De Nacimiento:__________________________ Sexo:______ Fecha De Nacimiento:_____________________________ Sexo:_______
9
INFORMACIÓN DE LA POSESIÓN ORDENADA POR LA COURTE
Nombre de la orden final en cuál los términos de posesión fueron establecidos - NO INCLUYE ORDENES TEMPORALES
_____________________________________________________________________________________________________________________
Fecha cuándo la orden se firmo: ___________________________ ¿Es una orden del condado de Travis? □ SI □ NO
Si no, cuál Condado/Estato _______________________________________
Para el Padre con la Custodia solamente:
¿Usted ha estado o esta en libertad condicional (probation) en Travis o otro condado por la falta de permitir la posesión? □ SI □ NO
Si sí, proporcione los detalles____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Para el Padre sin la Custodia solamente:
¿La persona con la posesión del niño(s) ha estado, o esta, en un programa de libertad condicional (probation) en el condado de Travis o
otro condado por la falta de permitir la posesión?□ SI □ NO Si sí, proporcione los detalles ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
IF OTHER THAN EL PASO COUNTY WHERE? IF
¿Le han contactado la agencia de Child Protective Services (CPS) o las autoridades sobre su niño(s)? □ SI □ NO Si sí, proporcione los
detalles _____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Declaro que toda la información antedicha proporcionada es verdad y correcta. Soy consciente que sí
hay cualquier falsificación o falta de divulgar completamente la información pedida, mi aplicación
puede ser rechazada, o la oficina de Domestic Relations puede cerrar mi caso sin explicación adicional.
Entiendo que es la discreción de la oficina de Domesic Relations de aceptar o rechazar cualquier
aplicación.
______________________________________________ ______________________________________
FIRMA DEL APLICANTE FECHA
Para uso de la oficina solamente
Services provided by
DRO:
□ Mediation
□ Counseling / Access Facilitation
□ Parenting Plan
□ Education / Cooperative Parenting Classes
□ Guidelines/Ct order
□ Monitored visit
□ Supervised visit
□ Neutral drop-off
Parenting time increased?
□ Yes □ No
Case Opened_________________________
Date
Case Closed___________________
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Travis County - Aplicacin de Servicios de Intervencin SP

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