Travis County Counseling & Education Services
P.O. Box 1748, Austin, TX 78767 (512) 854-9540; Fax 854-9146
Caryl Clarke Colburn, Director
CONSENTIMIENTO PARA LA ENTREGA
DE INFORMACION CONFIDENCIAL
(Permite a TCCES entregar informacion confidencial a entidades no Judiciales)
Yo,________________________________________________ _________________________ autorizo a
(Nombre del Cliente) (fecha de nacimento)
Counseling & Education Services del Condado de Travis a presentar a :
_____________________________________________________________________________________
(Nombre de la persona y la Organizacion a quien la entrega se debe hacer)
la siguiente informacion es limitada a : los resultados del asesoramiento por abuso de alcohol y droga y/o
violencia familiar, (CES Summary Report) para ___________________________:
(numero de causa)
El proposito por la autorizacion de entrega es por: ____________________________________________
(Proposito de entrega, especifique lo mejor possible)
_____________________________________________________________________________________
Yo entiendo que mis archivos personales estan protegidos bajo regulaciones federales que goviernan la
Confidencialidad de los archivos de pacientes que abusan Alcohol & Drogas, 42 CFR Parte 2, y que no
deben ser entregados sin mi consentimiento escrito a menos que sean proveidas en las regulaciones. Yo
tambien entiendo que puedo anular este consentimiento en cualquier momento, excepto a los limites de
actos que se hayan tomado en confianza, y que en cualquier otro caso este consentimiento termina
autoaticamente por lo siguiente: _________________________________________________________.
Fecha:_____________________________ ___________________________________
Firma del participante
___________________________________
Firma del padre, guardian or representante
autorizado cuando es requerido
Fecha:_____________________________ ___________________________________
Firma de Testigo
White - Client rev 12/13 (I)
Yellow-TCCES File
