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Effective 8/2014
Forma Externa de Queja Capítulo VI Discriminación
Enviar forma firmada al: Coordinador del Capítulo VI 700 Lavaca, Austin, Texas 78701
Apellido Nombre
Dirección
Ciudad Estado Código Postal
Telѐfono Correo Elѐctronico
Race: Color:
Nacionalidad: Género:
Indica por favor la(s) base(s) de su queja::
Fecha y lugar de la(s) presunta(s) acción(es) discriminatoria(s). Favor de incluir la primera fecha
de la presunta discriminación y la fecha más reciente de la presunta discriminación.
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como se discriminó contra usted? Describa la naturaleza de la acción, decisión o las
circunstancias de la presunta discriminación. Explique, de la manera más clara posible, que
sucedió y porque cree usted que su status protegido fue un factor en la discriminación. Incluya
como otras personas fueron tratadas de distinta manera que usted. (Adjunte hojas adicionales de
ser necesario).
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______________________________________________________________________________
La ley prohibe intimidación o represalias contra cualquier persona ya sea por tomar acción o por
participar en la forma de acción para asegurar los derechos protegidos por estas leyes. Si usted
siente que se han tomado represalias en su contra, aparte de la presunta discriminación
mencionada anteriormente, favor de explicar las circunstancias a continuación. Explique la
acción que usted tomó y que cree sea la causa de la presunta represalia.
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Effective 8/2014
Nombre de los individuos responsables de la(s) acción(es) discriminatoria(s):
______________________________________________________________________________
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Nombre de personas (testigos, compaňeros de trabajo, supervisores u otros) a quienes podamos
contactar para obtener información adicional para respaldar o aclarar su queja: (Adjunte hojas
adicionales de ser necesario).
Nombre Dirección Telѐfono -
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
Alguna vez ha presentado, o tiene la intención de presentar, una queja con respecto a esta
situación con cualquiera de las organizaciones que se mencionan a continuación? De ser asi,
favor de proporcionar las fechas en que se presentaron. Marque todas las que apliquen.
_____ Departamento de Transporte de los EE.UU____________________________________
_____ Administración Federal de Carreteras de los EE.UU.____________________________
_____ Administración de Transporte Federal de los EE.UU____________________________
_____ Oficina de Programas de Cumplimiento de Contratos Federales de los EE.UU________
_____ Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo de los EE.UU____________
_____ Tribunal Federal o Estatal de los EE.UU___
_____ Otros: ________________________________________________________________
Ha hablado sobre la queja con algún representante de Travis County? De ser así, favor de
proporcionar el nombre y puesto de la persona y la fecha en la que tuvo la conversación.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Explique brevemente que remedio, o acción está usted buscando por la presunta discriminación.
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______________________________________________________________________________
Favor de proporcionar cualquier información adicional y/o fotografías, si son pertinentes, que
usted crea ayudarán a la investigación.
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_____________________________________________________________________________
No podemos aceptar una queja sin firma. Favor de incluir su firma y la fecha a continuación:
Firma del Demandante: Fecha:
____________________________________________ __________________
UNICAMENTE PARA USO OFICIAL
Fecha de Recibo de Queja: ___________________ No. de Caso: _____________
Procesado por: ____________________________ Fecha Remitida: __________
Remitida a: _ USDOT _FHWA _FTA _OFCCP _EEOC _OTHER ______
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