Fillable Section 1 : remplir par le demandeur/assur Dclaration (Trip Preserver online claims)

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Section 1 : remplir par le demandeur/assur Dclaration (Trip Preserver online claims)

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Section 1 : À remplir par le demandeur/assuré
Nom du demandeur/assuré
Numéro de police
Adresse (rue, ville, État/province, code postal/zip)
Date de naissance Date d'achat de la policeDate de départ pour le voyage
Sexe
Homme Femme
À propos du demandeur
À propos du patient - Remplir seulement si diérent de l'assuré
Nom du patient
Relation entre le patient et l'assuré
Le patient voyageait-il avec l'assuré?
Oui Non
Section 2 : À remplir par le médecin
Diagnostic/Code ICD-9 (diagnostic primaire)
Diagnostic/Code ICD-9 (diagnostic secondaire)
Date de la première consultation par ce patient pour ce problème de santé
Date d'apparition des premiers symptômes
Le patient a-t-il déjà eu ce problème auparavant?
Oui Non
Si oui, quand?
Ce problème est-il une exacerbation d'une
complication résultant d'un problème existant?
Oui Non
Si oui, quel était ce problème de santé?
Si le patient a été recommandé par un autre médecin,
nom et numéro de téléphone de ce médecin
Si le patient a été recommandé à un autre médecin,
nom et numéro de téléphone de ce médecin
Date des consultations médicales liées au problème ayant causé l'annulation ou l'interruption du voyage.
Date de la consultation
Décrire le problème/le traitement
Le patient a-t-il été hospitalisé pour ce problème ou pour des
problèmes connexes au cours des 12 derniers mois?
Oui Non
Si oui, la date d'admission et la date de sortie?
À propos du diagnostic et du traitement
À propos du problème de santé dans son lien avec le voyage
L'assuré/le voyageur a-t-il été dans l'impossibilité de voyager à la date d'achat de la police indiquée dans la section 1 ci-dessus?
Oui Non
Si le patient était le voyageur, avez-vous avisé le patient d'annuler ou d'interrompre le voyage en raison de ce problème de santé?
Oui Non
Si oui, veuillez préciser :
Date à laquelle vous avez avisé le patient d'annuler le voyage :
Sinon, quelle était la date raisonnable d'annulation/
interruption de voyage pour le patient?
Service des réclamations: Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV, 11350 McCormick Road, Suite 102, Hunt Valley, MD 21031
N
o
de téléphone: 1-844-800-2486 | Télécopieur: 443279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Déclaration du médecin traitant
RS-19-03-TRV02
Section 2, suite : À remplir par le médecin
À propos du problème de santé dans son lien avec le voyage, suite
Si le patient n'était pas le voyageur, avez-vous avisé le voyageur d'annuler ou d'interrompre le voyage en raison du
problème de santé du non-voyageur?
Oui Non
Si oui, veuillez préciser :
Date à laquelle vous avez avisé le voyageur d'annuler le voyage :
Sinon, quelle était la date raisonnable d'annulation/
interruption de voyage pour le patient?
Si le problème est lié à la grossesse, date prévue de l'accouchement
Si le problème de santé était lié à la grossesse,
quand cette grossesse a-t-elle été diagnostiquée?
Le patient a-t-il été hospitalisé au cours de son
voyage?
Oui Non
Était-ce une admission en salle d'urgence?
Oui Non
Nom et emplacement de l'hôpital
Date de sortie
Date d'admission
Renseignements sur le médecin et sa signature
Spécialité
Numéro de licence
Nom du médecin
Numéro de télécopieurNuméro de téléphone
Signature du médecin
Veuillez noter : Tous les renseignements demandés ci-dessus sont nécessaires pour le traitement de
la demande du demandeur/de l'assuré. Tout élément omis entraînera un retard dans le traitement.
Veuillez joindre les copies des dossiers de bureau sur le patient pour les six mois précédant la date
de départ pour ce voyage.
Toute personne qui tente sciemment ou qui a l'intention de nuire à, frauder ou tromper toute compa-
gnie d'assurance, ou qui envoie une demande contenant des renseignements faux, incomplets ou
trompeurs pourra être déclarée coupable d'un acte criminel puni par la loi.
J'ai lu ce qui précède et les réponses ci-dessus sont exactes et complètes selon ma connaissance.
Date
Service des réclamations: Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV, 11350 McCormick Road, Suite 102, Hunt Valley, MD 21031
N
o
de téléphone: 1-844-800-2486 | Télécopieur: 443279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Déclaration du médecin traitant
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