REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Nome Data de Nascimento
Endereço Nº
Complemento Bairro
Cidade Estado
Sexo
Masc Fem.
Doc. Inscrição (Nº e Série)
Estado Civil
Solteiro Casado
Viúvo Desquitado/Divorciado
Tem outra atividade com vinculação à previdência social?
Sim Não
Assinatura:
Nome do Procurador ou Curador
Endereço
ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
Empresa: Nº CNPJ
Endereço: Nº
Complemento: Bairro:
Cidade: Estado
Último dia de trabalho do segurado Afastado por:
Doença Acidente do trabalho Férias
DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA
Prenome dos filhos
Localidade: Data:
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Assinatura do responsável e carimbo do CGC da Empresa
Instruções
Nacionalidade
CEP
CEP
Data Nasc.
Prenome dos Filhos
Data Nasc.
O requerimento deve ser preenchido sem rasuras e sem rasuras e preferencialmente à máquina.
No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento do Atestado de Afastamento do Trabalho.
No mês do afastamento do trabalho se a empresa efetuar o pagamento integral do Salário Família, o INSS fará o mesmo
no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.
1.
2.
3.
