Ga naar specsavers.nl/horen
voor meer informatie.
Professionele
hoorzorg
voor iedereen
Van hoorverlies naar hoorplezier!
Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn ontvangt u van Specsavers dit welkomstpakket.
Hierin vindt u de wijze waarop er bij Specsavers gewerkt wordt en vragen wij u de
HOORvragenlijst ter voorbereiding op de eerste afspraak Kennismaking in te vullen.
Stap 1 Voorbereiding op uw weg van hoorverlies naar hoorplezier
De HOORvragenlijst is onderdeel van het Protocol Hoorhulpmiddelen 2.0. Dit protocol is
vastgesteld zodat u bij iedere audicien een hoortoestel uit dezelfde categorie krijgt
aangeboden. Het gezamenlijk komen tot het juiste advies voor uw hooroplossing vergt een
goede voorbereiding waarbij het invullen van de HOORvragenlijst noodakelijk is.
Stap 2 Uw eerste “Kennismaking” met de (assistent) audicien
Tijdens de eerste afspraak wordt er een hoort est afg enomen en worden uw wensen te n
aanzien van het type hoortoestel in kaart gebracht. Uiteraard is er alle ruimte voor het
stellen van vragen en komen onderwerpen als soorten hoortoestellen, accessoires, prijzen
en vergoedingen aan bod.
Stap 3 Uw tweede afspraak bij de audicien “Hooroplossing”
Tijdens de ze tweede afspraak bij de audicien worden op basis van uw wensen en behoeften
de mogelijke hooroplossingen besproken. Nadat u uw keuze heeft gemaakt kunt u in de
meeste gevallen uw hoortoestel(len) en accessoires direct mee naar huis nemen! Met
behulp van de computer worden uw hoortoestellen precies afgesteld op uw gehoorverlies
en geverifieerd of de versterking van de hoortoestellen voldoende is. Ten slotte wordt het
onderhoud en de bediening van de hoortoestel(len) en eventuele app besproken waarna de
gewenningsperiode volgt.
Stap 4 De “(eind)controle” van uw hoorto estellen
U heeft nu een aantal weken aan uw nieuwe hoortoestel(len) kunnen wennen. Uw
ervaringen vult u in op de meegeven HOORvagenlijst en worden telefonisch besproken met
de audicien. Eventueel kunnen de hoortoestel(len) op afstand nog worden bijgesteld. We
bekijken samen met u of uw doelen behaald zijn en bespreken of de gewenningsperiode
afgesloten kan word en.
Het administratief afsluiten vindt plaats in de winkel door ondertekening van de
tevredenheidsverklaring. Daarna wordt de factuur opgemaakt en kunt de eventuele eigen
bijdrage voor de Specsavers Zorgeloos producten voldoen.
Stap 5 Service en nazorg
Uiteraard kunt u na de aanschaf van uw hoortoestel(len) rekenen op service en nazorg bij
Specsavers. Omdat wij het belangrijk vinden d at u tevreden bent en blijft, bieden wij vijf jaar
garantie en service. Heeft u vragen of draagt u de hoortoestellen niet meer naar volle
tevredenheid? Neemt u dan gerust contact op met de winkel.
Wij staan voor u klaar!
HOORvragenlijst
Onderzoek naar uw gehoor
Doel vragenlijst
Deze vragenlijst wordt afgenomen om te bepalen in welke situaties u vindt dat u niet goed
kunt horen of verstaan. Bijvoorbeeld bij het verstaan van iemand op een drukke verjaardag,
of bij het horen waar een toeterende auto vandaan komt.
De vragenlijst bestaat uit drie delen. Bij ieder deel staat een korte uitleg. Uw audicien
gaat uw antwoorden op dez
e vragenlijst gebruiken om te bepalen op welke wijze u
met een hoortoestel of andere hoorhulpmiddelen geholpen kunt worden.
Uitgaan van uw situatie zonder of met hoortoestel(len)?
Heeft u (nog) geen hoortoestel(len)? Ga er dan bij het invullen van de vragenlijst van uit hoe
u hoort zonder hoortoestel.
Heeft u al een hoortoestel of hoortoestellen? Ga dan bij het invullen van deze vragenlijst uit
van hoe u hoort t uw huidige hoortoestel(len) in. Uw audicien zal daar dan rekening mee
houden bij het uitwerken van uw antwoorden.
Hulp bij het invullen van de lijst
Als u niet in staat bent de vragenlijst zelfstandig in te vullen, dan mag u door iemand
geholpen worden. Het is dan wel belangrijk dat u aangeeft hoe u zélf vindt dat u hoort. Het
is dus niet de bedoeling dat iemand anders dat voor u bepaalt. Als u door iemand geholpen
bent, geeft u dit aan het einde van de vragenlijst aan. Het is niet de bedoeling dat de
audicien de vragenlijst voor u invult.
Tijdsduur vragenlijst
Wij verwachten dat u ongeveer een half uur nodig heeft om alle vragen te beantwoorden.
Persoonlijke gegevens
Achternaam: ..........................
Voornaam : ..........................
Geboortedatum: ......................
Draagt u nu hoortoestellen?
Nee
Ja
Stichting Protocol Hoorhulpmiddelen
www.sphhm.nl - info@sphhm.nl
pagina 9 van 11
Bijlage bij Hoorprotocol 2.0, september 2018
Pagina 1 van 11
Man
Vrouw
Geslacht:
HOORvragenlijst
pagina 9 van 11
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen
In het vorige deel van de vragenlijst vroegen wij u hoe goed u hoort in een aantal algemene
situaties. In het volgende gedeelte van de vragenlijst kunt u een aantal situaties aangeven uit
uw eigen leven, waarin u problemen heeft met horen. Bijvoorbeeld situaties op uw werk of
juist thuis.
Denk ook aan dingen die u een tijd niet meer doet, omdat u in die situatie geen gesprek kan
voeren, of omdat u bang bent verkeerde antwoorden te geven.
Geef ook aan hoe vaak deze situatie ongeveer voorkomt. Uw audicien zal uw situaties met u
bespreken en samen kunt u nadenken over wat er mogelijk is om de situaties voor u te
verbeteren.
Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen
Hoe vaak komt
dat voor?
Situatie 1
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Situatie 2
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Situatie 3
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Situatie 4
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Situatie 5
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Deze ruimte kunt u gebruiken voor vragen/punten die u zelf nog wilt bespreken met de audicien.
Stichting Protocol Hoorhulpmiddelen
www.sphhm.nl - info@sphhm.nl
pagina 9 van 11
Bijlage bij Hoorprotocol 2.0, september 2018
HOORvragenlijst
DEEL III Invloed van uw hoorprobleem
Dit is het laatste deel van de vragenlijst. Hierin wordt u gevraagd hoeveel moeite u moet
doen om te kunnen horen of verstaan. Ook krijgt u vragen over de invloed van uw
hoorproblemen op uw functioneren. Het is de bedoeling dat u beoordeelt op basis van het
resultaat met uw nieuwe hooroplossing.
Per vraag kunt u kiezen uit de volgende antwoorden: Erg veel, veel, een beetje of weinig. U
kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie ‘niet
van toepassing’. Let op: u mag alleen ´niet van toepassing´ aankruisen als een bepaalde
vraag echt helemaal niet op u van toepassing is.
1. Hoeveel moeite moet u doen om anderen te verstaan?
Veel
Een beetje
Niet
Erg veel
Niet van toepassing
2. Heeft u last van vermoeidheid aan het einde van de dag door uw hoorprobleem?
Veel
Een beetje
Niet
Erg veel
Niet van toepassing
3. Hoeveel last heeft u van uw hoorprobleem?
Veel
Een beetje
Niet
Erg veel
Niet van toepassing
4. Beïnvloedt uw hoorprobleem uw sociale leven?
Veel Een beetje Niet
Erg veel
Niet van toepassing
5. Beïnvloedt uw hoorprobleem uw functioneren op het werk, school en/of activiteiten?
Veel
Een beetje
Niet
Erg veel
Niet van toepassing
Stichting Protocol Hoorhulpmi
ddelen
www.sphhm.nl - info@sphhm.nl
Pagina 10 van 11
Bijlage bij Hoorprotocol 2.0, september 2018
HOORvragenlijst, ervaring met nieuwe hoortoestellen
Ik heb alle vragen zelfstandig ingevuld
Nee Ja
Indien nee, wie heeft u hierbij geholpen? ...................
Waar heeft u deze vragenlijst ingevuld?
Thuis
Winkel audicien
Anders, ……………….
Datum: .................
Handtekening:
Dank voor het invullen. Slaat u het formulier eerst op op uw computer. En stuur het daarna
naar uw audicien. Deze heeft u daarvoor een e-mailadres gegeven.
Als u dit formulier nu niet electronisch kunt ondertekenen is dat niet erg. De audicien vraagt
u dan later in de winkel om een handtekening.
Stichting Protocol Hoorhulpmi
ddelen
www.sphhm.nl - info@sphhm.nl
Pagina 11 van 11
Bijlage bij Hoorprotocol 2.0, september 2018
Specsavers Intake Formulier
Cliënt exemplaar
Uw hoorsituatie
1 Vindt u zelf dat u minder goed hoort?
Ja
Nee
2 Hoe goed is uw gehoor volgens uw omgeving?
Goed
Matig
Slecht
3 Hoe lang heeft u het gevoel dat u minder goed hoort?
Maand
Jaar
Sinds geboorte
Niet van toepassing
4 Is uw gehoorverlies het afgelopen jaar ook veranderd?
Ja
Nee
5 Vermijdt u bepaalde situaties omdat uw gehoor minder is?
Ja, namelijk:
Nee
Uw huidige hoortoestellen
(Indien u geen hoortoestellen draagt, kunt u dit hoofdstuk overslaan en starten bij “uw hoorsituatie”)
1 Voor welk oor draagt u hoortoestel(len)
Rechts
Links
Beide
2 Wanneer heeft u uw huidige hoortoestel(len) aangeschaft? - -
3 Waar heeft u uw huidige hoortoestel(len) gekocht? __________________________________________
4 Hoe lang draagt u uw huidige hoortoestellen gemiddeld per dag? ________ uren
5 Hoe goed hoort u met uw huidige hoortoestellen?
Goed
Matig
Slecht
6 Hoe ervaart u het draagcomfort van uw huidige hoortoestel(len)?
Goed
Matig
Slecht
Algemene gegevens
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Emailadres:
Telefoonnummer:
Tekstvak voor notities van de audicien (vergeet de huidige hoortoestellen niet in te boeken in het systeem ivm claimdatum)
Tekstvak voor notities van de audicien.
Paraaf audicien:
Uw gezondheid
1 Wat is volgens u de oorzaak van uw slechthorendheid?
Leeftijd
Lawaai
Operaties / ontstekingen
Aangeboren
Anders, namelijk:
2 Bent u bekend bij een KNO-arts of Audiologisch Centrum?
Ja, in verband met:
Nee
Zo ja, bij welke KNO-arts en of Audiologisch Centrum bent u geweest?
KNO-arts: Mijn laatste bezoek is geweest: - -
Audiologisch Centrum: Mijn laatste bezoek is geweest: - -
3 Bent u ooit geopereerd aan de oren? En zo ja, wat voor operatie en aan welk oor?
Ja, namelijk:
Nee
4 Slikt u medicijnen die van invloed kunnen zijn op uw gehoor?
Ja, namelijk:
Nee
5 Heeft u in een lawaaiige omgeving gewerkt of bent u op een andere manier veel in aanraking geweest
met lawaai? (bijvoorbeeld bouwwerkzaamheden, muziek, motorrijden, koptelefoons, ....)
Ja, namelijk:
Nee
6 Heeft u wel eens last van luchtweginfecties?
Ja, namelijk:
Nee
7 Heeft u veel last van oorsmeer?
Ja, ik laat dit keer per jaar schoonmaken
Nee
Weet ik niet
8 Transpireert u snel en/of meer dan gemiddeld?
Ja
Nee
9 Heeft u een huidallergie?
Ja, namelijk:
Nee
10 Heeft u last van harde geluiden?
Ja
Nee
11 Heeft u last van duizeligheidsaanvallen, of bent u bekend met Ménière?
Ja
Nee
12 Heeft u wel eens last van oorontsteking/oorpijn/jeuk/verstopt gevoel?
Ja
Nee
13 Heeft u last van oorsuizen of piepen? (Zo ja, wat hoort u dan en op welk oor?)
Ja, namelijk:
Nee
14 Heeft u ooit gaatjes in het trommelvlies gehad? (buisjes of doorprikken telt ook)
Ja
Nee
15 Is slechthorendheid erfelijk in uw famile?
Ja
Nee
16 Zijn er medische zaken die voor uw gevoel belangrijk zijn en te maken
hebben met gehoorverlies, maar niet in deze lijst staan?
Ja, namelijk:
Nee
Paraaf audicien:
17 Hoe is het met uw jne motoriek gesteld? Kunt u nog kleine apparaten bedienen?
Ik heb een goede jne motoriek
Matig
Slecht
18 Hoe goed zijn uw ogen?
Goed
Matig
Slecht
Tekstvak voor notities van de audicien.
Sociale omstandigheden
Voor de keuze van de hoortoestel(len) is het van belang dat we weten in wat voor soort luistersituaties u komt. Hieronder
vindt u een lijst met de meest voorkomende luistersituaties, u kunt de mate van belangrijkheid achter de situatie aankrui-
sen. Aan het einde kunt u zelf nog situaties aangeven die belangrijk zijn. Deze verschillende situaties worden specieker
besproken met de (assistent) audicien.
(vrijwilligers) Werk:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Woonsituatie
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Vaste telefoon:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Mobiele telefoon:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Muziek maken:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Muziek luisteren:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Sport:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Kerk:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Theater:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Fietsen:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Autorijden:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Televisiekijken:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Wandelen:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Gezelschappen (ca 5-10):
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Gezelschappen (ca 11-25):
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Gezelschappen (ca 26-50):
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Gezelschappen (>50):
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Supermarkt/winkel:
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Niet van toepassing
Paraaf audicien:
Uw wensen voor het hoortoestel
Deze vraag gaat over uw wensen voor het hoortoestel: wat moet het hoortoestel voor u gaan verbeteren?
Wij willen u vragen minimaal 2 en maximaal 5 doelen aan te kruisen:
Thuissituatie
Ik wil graag de deurbel / piepje van de magnetron / telefoon / wekker / weer goed kunnen verstaan.
Ik wil mijn gesprekspartner in een rustige thuissituatie weer beter kunnen verstaan.
Ik wil mijn gesprekspartner aan de telefoon beter kunnen verstaan.
Ik wil de (klein)kinderen beter verstaan.
Verstaan in gezelschappen
Ik wil tijdens een verjaardag weer de gesprekken kunnen volgen.
Ik wil graag in vergaderingen of bijeenkomsten de spreker goed kunnen verstaan.
Ik wil mijn collega’s weer goed kunnen verstaan (in een rumoerige werksituatie).
Ik wil een gesprek kunnen voeren zonder daar vermoeid door te worden.
Tijdens een gesprek met 3 tot 4 personen wil ik het gesprek weer kunnen volgen.
Ik wil tijdens een bijeenkomst met meer dan 5 personen (eventueel met muziek op de achtergrond)
weer een gesprek kunnen voeren.
Hobby en vrije tijd
Ik wil de televisie beter kunnen verstaan.
Ik wil de radio beter kunnen verstaan. Of ik wil weer kunnen genieten van mijn favoriete muziek.
Ik maak muziek en ik wil de aanwijzingen van de dirigent beter kunnen volgen.
Ik wil de toneelspelers weer kunnen verstaan tijdens een voorstelling.
Ik wil de sportinstructeur tijdens de sportles weer goed kunnen verstaan.
Ik wil de voorganger in de kerk beter kunnen verstaan.
Ik zou de caissière in de supermarkt weer goed willen verstaan.
Verkeer
Als ik ga etsen of wandelen wil ik het verkeer dat mij van achter nadert weer beter kunnen horen. Of weer een
gesprek kunnen voeren als ik ga etsen of wandelen.
Als ik in de auto zit wil ik degene die achter/naast mij zit weer kunnen verstaan.
Overige hoorwensen (U kunt hieronder zelf een hoorwens invullen. Dit is niet verplicht.)
Ja,
Nee
Heeft u wensen over het uiterlijk van de hoortoestellen? (Dit is niet verplicht.)
Ja,
Nee
Paraaf audicien:
We danken u hartelijk voor het invullen van deze vragenlijst. Neemt u deze, tezamen met de
Amsterdamse Vragenlijst, mee naar uw afspraak met de (assistent) audicien. Indien u reeds
hoortoesteldrager bent en uw huidige hoortoestel(len) niet heeft aangeschaft bij Specsavers,
wilt u dan uw meest recente hoortest en factuur inclusief koopdatum meenemen? Indien deze
niet in uw bezit zijn, dan kunt u deze opvragen bij uw vorige leverancier.
Zo komt u tot het
juiste hoortoestel
De hoorzorg in Nederland is goed. Voor
veel gehoorproblemen is er een passen-
de oplossing die uw zorgverzekering
voor een deel vergoedt. In een protocol
is dan bepaald welk toestel past bij uw
hoorprobleem en waar u recht op heeft.
U kunt ook kiezen voor een hoortoestel
dat u zelf betaalt.
Stel een bezoek aan de audicien niet
uit als u klachten heeft. Hoe eerder u
aan een hoortoestel begint, hoe meer
plezier u ervan heeft.
Een hoortoestel in
5
stappen
Voorbereiding
Bezoek www.hoorwijzer.nl. Kijk op de websites van verschillende audiciens en vergelijk.
Ga na wat u belangrijk vindt: wilt u bijvoorbeeld een audicien dichtbij, ruime openingstijden, telefonische of
online afspraken?
Vraag in uw omgeving naar ervaringen met audiciens en hoe het is om voor het eerst een hoortoestel te dragen.
Ga na of de audicien een contract heeft met uw zorgverzekeraar, bekijk de polisvoorwaarden en het reglement
Hulpmiddelen van uw zorgverzekeraar. Zo weet u hoe hoog de vergoeding zal zijn.
Bereid de afspraak voor en bedenk in welke situaties u een hoorprobleem heeft. Schrijf dat op. Neem iemand mee:
twee horen er meer dan een.
Kennismaking & hoortest
Bespreek uw ervaringen met uw gehoor met de audicien en vertel wat uw wensen zijn.
U doet een hoortest en vult een vragenlijst in.
Als het nodig is, stuurt de audicien u door naar een KNO-arts of audiologisch centrum.
Meer informatie?
Kijk op www.hoorwijzer.nl of op
www.stichtinghoormij.nl van
patiëntenorganisatie Hoormij.NVVS
1
2
Vergoeding door uw
zorgverzekeraar
Uw zorgverzekeraar betaalt 75% van de
kosten vanuit de basisverzekering. De
overgebleven 25% is uw eigen bijdrage.
Deze bijdrage kan worden vergoed als u
aanvullend verzekerd bent. Heeft u uw
eigen risico nog niet gebruikt? Dan
kan uw zorgverzekeraar dit van uw
vergoeding afhalen.
3
5
Keuze hoortoestel
Aan de hand van de uitkomsten van de hoortest en uw wensen kiest u samen met de audicien een hoortoestel.
Uw zorgverzekering vergoedt het toestel voor een deel of u betaalt alles zelf. Bespreek dit met uw audicien, denk
goed na over de voor- en nadelen van uw keuze.
Vraag aan het einde van het gesprek om een duidelijke oerte.
Proefperiode & aanschaf
De audicien legt uit hoe u het hoortoestel moet gebruiken en onderhouden.
U start gratis een proefperiode van ongeveer 8 weken en zit dan nog nergens aan vast. Bevalt het toestel niet?
Dan kijkt u samen met de audicien of een aanpassing of een ander toestel nodig is.
Bent u tevreden over het hoortoestel? Dan koopt u het. De audicien regelt de vergoeding van uw zorgverzekeraar en
u betaalt de eigen bijdrage. Valt uw toestel buiten de verzekering, dan betaalt u het hele bedrag aan de audicien.
Nazorg & service
Als uw zorgverzekeraar uw hoortoestel vergoedt, krijgt u ook 5 jaar nazorg en service.
Koopt u een hoortoestel buiten uw zorgverzekering, dan maakt u met de audicien afspraken over de nazorg, service
en de kosten daarvan.
Ga na of u uw hoortoestellen tegen verlies en/of diefstal wilt verzekeren.
Voor sommige slechthorenden (bijvoorbeeld met ernstig gehoorverlies, tinnitus of kinderen en jongeren met gehoorverlies) kunnen de stappen anders zijn.
Tip!
Is iets niet duidelijk?
Blijf steeds
vragen stellen.
4