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Patient Information En Espanol (Texas Woman's University)

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Expediente del Paciente
Texas Woman’s University
Programa de higienista dental
Fecha: ________________________________
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE
Nombre: ______________________________ Apellido: _______________________________
Dirección: ____________________Ciudad: ______________________________ Estado/Código Postal: __________
Teléfono de casa: __________________ Teléfono de trabajo: ____________________ Celular:____________________
Sexo:
Masculino Femenino Estado Civil: Casado/a Soltero/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a
Fecha de nacimiento: ________________________ Ocupación: _______________________________
Correo electrónico: _________________________________
Prefiero recibir correspondencias vía correo electrónico.
Situación Laboral:
Tiempo completo
Tiempo parcial
Jubilado/a
Pariente más cercano o amigo: _________________________________________
Teléfono:___________________
Medico Principal: ____________________________________________________
Teléfono:____________________
Dentista: ________________________________________________________
Teléfono:____________________
HISTORIA DE LA MEDICINA
¿Actualmente usted está bajo el cuidado de un
medico?
Si
No
¿Está usted bajo una dieta especial?
Si
No
¿Toma o ha tomado Phen-Fen o Redux?
Si
No
¿Está usted usando substancias
controladas?
Si
No
¿Usted ha sufrido algún accidente grave de la
cabeza o cuello?
Si
No
¿Mujeres: Usted está embarazada,
intentando de embarazarse, o
amamantando?
Si
No
¿Usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos? Favor de responder Si o No y no dejar nada
en blanco
VIH+ / SIDA
Si
No
Depresión/Bipolar
Si
No
Problemas renales
Si
No
Alcoholismo
Si
No
Diabetes
Si
No
Leucemia
Si
No
Alergias/Anafilaxia
Si
No
Adicción a las drogas
Si
No
Enfermedad del hígado
Si
No
Enfermedad de
Alzheimer
Si
No
Trastornos de la
alimentación
Si
No
Bajo de azúcar en la
sangre
Si
No
Anemia
Si
No
Epilepsia o Convulsiones
Si
No
Nervios/Ansiedad
Si
No
Angina
Si
No
Hemofilia/ Sangrado
anormal
Si
No
Osteoartritis
Si
No
Válvula artificial
Si
No
Desmayos/Mareos
Si
No
Osteoporosis
Si
No
Articulación artificial
Si
No
Dolor de
cabeza/cuello/espalda
Si
No
Problemas psiquiátricos
Si
No
Asma
Si
No
Infarto/insuficiencia
cardiaca
Si
No
Terapia de radiación
Si
No
Enfermedad
autoinmune
Si
No
Condición/defecto
cardiaco
Si
No
Diálisis renal
Si
No
Dificultad para respirar
Si
No
Marcapasos
Si
No
Fiebre reumática
Si
No
Cáncer
Si
No
Hepatitis
Si
No
Artritis reumatoide
Si
No
Quimioterapia
Si
No
Presión Alta
Si
No
Sinusitis
Si
No
Dolor en el
pecho/Angina
Si
No
Virus del papiloma
humano
Si
No
Derrame cerebral
Si
No
Herpes labial/calentura
Si
No
Problemas
gastrointestinales
Si
No
Enfermedad de la
tiroides
Si
No
Medicina cortisona
Si
No
Tuberculosis
Si
No
- LADO OPUESTO–
CUESTIONARIO MEDICO
Por favor escriba cualquier medicamento de prescripción, de venta libre o hierbas medicinales que este tomando
Medicamento
Razón por la cual está tomando
Solo uso administrativo
¿Es usted alérgico a cualquiera de los siguientes?
Aspirina Penicilina Codeína Acrílico Metal Látex Anestésicos dentales Otro:
En caso afirmativo, explique la reacción:
Por favor explique alguna enfermedad grave, herida, hospitalización, o cirugía que no ha sido mencionada, de la cual usted cree que
debemos saber:
CUESTIONARIO DENTAL
Fuma o usa tabaco en alguna otra forma
Si
No
Se cepilla los dientes por lo menos una vez al
día
Si
No
Muerde o mastica los labios/mejillas
Si
No
Usa pasta de dientes que contiene fluoruro
Si
No
Dentadura postiza mal ajustada
Si
No
Usa hilo dental por lo menos una vez al día
Si
No
Historia de cáncer bucal
Si
No
Toma agua de la llave que contiene fluoruro
Si
No
Frecuentemente tiene la boca seca
Si
No
Toma agua que viene solamente embotellada
Si
No
Aprieta o presiona los dientes
Si
No
Visita regularmente al dentista
Si
No
Necesita mejorar en su dieta
Si
No
Tiene implantes dentales
Si
No
Su familia tiene historia de enfermedad periodontal
Si
No
Tiene problemas en la articulación mandibular
(TMJ/TMD)
Si
No
Encías sangran cuando se las cepilla o cuando usa
hilo dental
Si
No
Tiene aretes bucales
Si
No
Usa enjuague bucal que contiene alcohol
(Listerine/Scope)
Si
No
¿Está nervioso(a) al recibir tratamiento dental?
Si
No
¿Está usted actualmente teniendo dolor bucal?
Si
No
¿Ha tenido alguna mala experiencia dental?
Si
No
¿Cuando juega algún deporte, usa protector bucal?
Si
No
No aplicable
¿Cuándo fue la última vez que tuvo un examen dental? _________ ¿Tratamiento dental?__________ ¿Limpieza dental?___________
¿Qué tipo de cerdas tiene su cepillo de dientes? Suave___ Medio___ Duro___ ¿Qué tipo de pasta de dientes usa?______________
¿Cuales otros productos dentales usa? ___________________________________________________________________________
¿Cuál es la razón principal por la cual ha venido hoy?________________________________________________________________
En base a lo mejor de mi conocimiento, las preguntas en este expediente han sido respondidas correctamente. Estoy de acuerdo que
proveer información incorrecta puede ser peligroso para mi salud o para la de mi paciente. Es mi responsabilidad informar a la Clínica
Higiene Dental de TWU de cualquier cambio de estado medico. Si los pacientes son menores de 18 años de edad, pedimos a los
padres/guardianes que permanezcan en el edificio hasta que el tratamiento termine. El padre/guardián debe firmar para los pacientes
menores de 18 años de edad.
Fecha
Firma del paciente/padre/guardián
Estudiante HD
Instructor
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