Fillable Child Case History - Spanish Habla, Lenguaje Y Audiologia

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Child Case History - Spanish Habla, Lenguaje Y Audiologia

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Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación
P.O. Box 425737, Denton, TX 76204-5737
Teléfono: (940) 898-2285 | Fax: (940) 898-2276
HABLA, LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA
HISTORIAL DE CASO DE PACIENTE
PEDIÁTRICO
Como preparación previa para la evaluación o terapia de la audición y/o del habla de su hijo, le
solicitamos que nos proporcione la siguiente información. Eso ayudará al personal de la clínica a
planificar y realizar un examen y/o sesión de terapia con mayor exactitud. Por favor envíenos este
formulario completado lo antes posible para que podamos fijar una hora para la cita de su hijo.
Le pedimos que responda las preguntas de la manera más completa y exacta posible. Para recordar las
fechas específicas, a muchos padres le resultó útil el libro del bebé. Si usted no está seguro de una
fecha particular, escriba la fecha que considere correcta y coloque un signo de interrogación después
de ella. El médico de su familia también puede proporcionarle alguna información.
Toda la información incluida a continuación es solo para uso confidencial del personal de la
Clínica del Habla, el Lenguaje y la Audición.
Fecha:
Persona que completa este formulario:
Nombre Parentesco o relación con el niño
I. REFERIDO O DERIVACIÓN
¿Quién refirió a su hijo a esta clínica?
Título profesional y/o parentesco o relación con el niño:
Número de teléfono:
¿Cuáles de las siguientes evaluaciones y/o terapias le interesan?
Evaluación audiológica Evaluación del habla/lenguaje Ambas evaluaciones
Terapia del habla
¿Cuáles son sus inquietudes en las áreas de audición, habla y lenguaje?
Página 2 de 9
II. IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño
Edad:
Fecha de nacimiento:
Varón
Mujer
Dirección:
Calle
Teléfono:
Ciudad Estado Código postal
Nombre de la madre:
Edad:
Dirección:
Calle
Ciudad Estado Código postal
Teléfono del hogar:
Teléfono celular:
Dirección de correo electrónico:
Ocupación de la madre: Teléfono del trabajo:
Nombre del padre:
Edad:
Dirección:
Calle
Ciudad Estado Código postal
Teléfono del hogar:
Teléfono celular:
Dirección de correo electrónico:
Ocupación del padre: Teléfono del trabajo:
Grado escolar más alto completado por la madre:
Por el padre:
¿Están divorciados los padres? Sí No Si es así, ¿quién tiene la custodia del niño?
Si el niño no vive con sus padres biológicos o adoptivos, ¿quién tiene la tutela legal?
Parentesco o relación con el niño:
Dirección:
Calle
Ciudad Estado Código postal
Teléfono del hogar:
Teléfono celular:
Médico de la familia:
Teléfono:
Página 3 de 9
Indique los hermanos Edad Varón/Mujer ¿Viven en la casa?
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
¿Algún familiar tiene problemas de habla o audición? Sí No
Si es así, indique el parentesco con el niño y explique el tipo de problema:
III. HISTORIA PRENATAL Y DE NACIMIENTO
Durante este embarazo, ¿tuvo la madre alguna enfermedad, afección o accidente inusuales, tales
como rubeola, falso trabajo de parto, incompatibilidad de RH, etc.? Sí No
Si es así, por favor describa:
Duración del
embarazo:
Duración del
trabajo de parto:
Peso al nacer:
Condición al nacer: Parto normal Cesárea Parto de nalgas
Anestesia: Sí No Fórceps: Sí No
¿Nació con falta de oxígeno o con tono azulado? Sí No
Ictericia:
Sí No
¿Alguna otra condición médica inusual?
Condiciones médicas inmediatamente después del nacimiento:
¿Tuvo el bebé… Problemas de alimentación, deglución o succión? Cicatrices o magulladuras?
Crisis epilépticas? ¿Pudo recuperar rápidamente el peso al nacer? Sí No
Otra condición (por favor explique)
IV. DESARROLLO
¿Cuándo pudo sostener la cabeza solo sin ayuda?
¿Gatear? ¿Sentarse solo sin apoyo?
¿Levantarse hasta una posición de pie? ¿Caminar sin ayuda?
¿Controlar los movimientos intestinales?
¿Controlar la vejiga?
¿Cuál es el peso actual del niño?
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¿Su altura actual? ¿Su hijo prefiere usar la mano derecha o la izquierda?
¿Su hijo se cae o pierde el equilibrio fácilmente?
Sí No
Si es así, por favor explique:
¿Tiene su hijo (marque todas las que apliquen)…
Dificultad con el equilibrio? Miedo a las alturas?
Miedo si lo mueve inesperadamente?
¿Hay alguna actividad que requiera movimientos rápidos y vueltas que a su hijo le resulte difícil? Por
favor explique
¿Su hijo parece torpe o descoordinado?
Sí No
¿Su hijo tiene dificultad para masticar o tragar? Sí No
Describa cualquier dificultad de desarrollo
Describa cualquier dificultad académica (lectura, matemáticas, escritura, ortografía)
Comentarios adicionales:
V. ANTECEDENTES MÉDICOS
Marque las enfermedades que su hijo haya tenido, e indique la edad y el grado de gravedad:
Leve, normal
Leve, normal
Enfermedad
Edad
o grave
Enfermedad
o grave
Alergias
____
________
Enfermedad renal
________
Asma
____
________
Sarampión
________
Bronquitis
____
________
Meningitis
________
Varicela
____
________
Paperas
________
Resfriados (frecuentes)
____
________
Infecciones de
oído
________
Fiebre del
heno/alergia
____
________
Neumonía
________
Dolores de cabeza
(frecuentes)
_____
___________
Escarlatina
________
Enfermedad cardíaca
____
________
Crisis epilépticas
________
Gripe
____
________
Amigdalitis
________
Página 5 de 9
Otras enfermedades, no incluidas en la lista:
¿Alguna complicación médica importante en el último año? Sí No
Si es así, por favor describa
¿Ha tenido cambios en el comportamiento después de alguna enfermedad? Sí No
Si es así, por favor describa
VI. HISTORIAL DE DESARROLLO GENERAL Y EDUCATIVO
¿A qué edad comenzó la escuela su hijo?
¿Repitió algún grado?
Sí No
Si es así, ¿cuál?
Nombre de la escuela a la que asiste ahora
Grado actual: Maestra:
Indique las materias que presentan dificultad particular para su hijo:
¿Cuáles son las calificaciones habituales de su
hijo? (marque una opción)
Excelente Por encima del promedio Promedio Por debajo del promedio No aprobado
¿Cuál es la actitud de su hijo hacia…
la escuela?
sus tareas escolares?
¿Cómo se lleva su hijo con los otros niños en la escuela?
¿Su hijo duerme bien? Sí No ¿Su hijo come bien? Sí No
Si no es así, por favor describa:
VII. ASPECTOS SOCIALES
¿Qué actividades y juegos disfruta su hijo?
¿Su hijo suele jugar solo o con otros niños?
¿Qué edades tienen los compañeros de juego de su hijo?
¿Su hijo se frustra fácilmente? Sí
No
¿Cómo lo demuestra?
Página 6 de 9
¿Ha sido más difícil de controlar que otros niños? Sí No
¿Quién disciplina a su hijo y cómo lo hace?
¿Es difícil disciplinar a su hijo? Sí No Explique:
Por favor marque las casillas que identifican las conductas de su hijo:
excitabilidad
fantasear despierto
timidez
respirar por la boca
rabietas
chuparse el dedo
desalentarse fácilmente
prefiere jugar con niños más
pequeños
sensibilidad
prefiere jugar con
niños más grandes
¿Hay otras conductas que le preocupan?
Describa cualquiera de los anteriores con más detalle si considera que puede explicar el problema:
VIII. HISTORIAL DE AUDICIÓN:
¿Hay algún indicio de que su hijo tenga dificultad para oír?
Sí No
Si sospecha que su hijo tiene un problema de audición, ¿cuándo, por qué y quién
lo notó por primera vez?
¿Ya le han hecho un examen de audición? Sí No
Si es así, ¿cuándo?
¿Dónde y cuáles fueron los resultados?
XI. HISTORIAL DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Durante los primeros 6 meses, ¿hacía su hijo arrullos y balbuceos? Sí No
Durante el primer año, ¿emitía muchos sonidos como arrullos y balbuceos? Sí No
Más allá de llorar, ¿diría usted que su hijo era…
un bebé silencioso? un bebé normal? un bebé muy ruidoso?
¿A qué edad pronunció su hijo palabras con sentido?
¿Cuáles fueron?
Página 7 de 9
¿Su hijo… dijo una o dos palabras y luego pasó mucho tiempo hasta que dijo otras?
o incorporaba palabras continuamente una vez que empezó a hablar?
¿A qué edad empezó su hijo a nombrar personas y objetos?
¿A qué edad tenía su hijo un nombre para todo?
¿A qué edad pudo su hijo combinar las palabras para formar frases cortas como “quiero agua” o
“bebé afuera”?
¿Cree usted que su hijo tardó en aprender a hablar? Sí No
¿Entiende su hijo lo que usted le dice tal como usted cree que debe hacerlo? Sí No
Si no es así, explique:
¿Utiliza ahora su hijo palabras para comunicarse? Sí
No
Si no es así, ¿cómo pide lo que quiere?
En este momento, ¿su hijo habla…
mucho? una cantidad normal? muy poco?
¿Si hijo habla principalmente con…
oraciones completas? frases? palabras sueltas? sonidos?
¿Hasta qué punto puede su hijo hacerse entender por sus hermanos, hermanas y compañeros de
juego?
bien a veces de ninguna manera
Comentarios:
¿Hasta qué punto puede su hijo hacerse entender por otros adultos que no sean sus familiares?
bien a veces de ninguna manera
Comentarios:
¿Alguna vez dejó de expresarse por un tiempo? Sí No
Si es así, por favor describa:
¿Alguna vez su hijo se comunicó mejor de lo que lo hace ahora? Sí No
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Si es así, por favor explique:
XII. OTRA INFORMACIÓN
¿Su hijo ha estado hospitalizado alguna vez?
Sí No
Si es así, ¿cuándo y por qué motivo?
¿Tiene su hijo buena salud en este momento?
Sí No
Indique cualquier discapacidad física:
¿Su hijo usa anteojos? Sí No ¿Usa audífonos? Sí No
Indique el estado de salud de los familiares inmediatos y su parentesco con el niño:
¿Alguien se burla de su hijo por su problema para hablar? Sí No
Si es así, por favor explique:
¿Cuál es la reacción de su hijo a su problema para hablar?
¿Le han realizado un examen neurológico con anterioridad? Sí No
Si es así, ¿cuándo?
¿Dónde?
¿Le han hecho un examen psicológico con anterioridad? Sí No
Si es así, ¿cuándo?
¿Dónde?
¿Le han hecho un examen educativo con anterioridad? Sí No
Si es así, ¿cuándo?
¿Dónde?
Página 9 de 9
¿Le han hecho un examen médico reciente? Sí No
Si es así, ¿cuándo?
¿Quién lo hizo?
Si a su hijo le han hecho alguno de los exámenes anteriores, sería muy útil para la clínica que
usted se comunicara con la persona que examinó a su hijo para pedirle que envíe una copia de
sus hallazgos a la dirección indicada al pie de esta página. También puede enviarlos por fax al
940-898-2276.
Si tiene información adicional que considere que nos ayudaría a entender mejor a su hijo, por favor
explique:
Firma Fecha
Por favor complete los formularios de autorización adicionales que se adjuntan. Una vez que
hayamos recibido este paquete en nuestras oficinas, nos comunicaremos con usted para
programar una evaluación.
Si tiene preguntas, no dude en llamarme al 940-898-2285. Envíe este paquete por correo a la
dirección indicada a continuación, o por fax al 940-898-2276.
Enviar por correo a:
Texas Woman’s University
Speech & Hearing Clinic – MCL 601
P.O. Box 425737
Denton, Texas 76204
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación
P.O. Box 425737, Denton, TX 76204-5737
Teléfono: (940) 898-2285 | Fax: (940) 898-2276 | TTY: (940) 898-2019
Formulario de divulgación
Nombre del paciente Fecha de nacimiento Archivo N.º (use letra de imprenta)
Lea y firme sus iniciales en el espacio provisto.
Entiendo que, de acuerdo con la ley federal, Texas Woman’s University no
puede utilizar o revelar la información sobre mi salud sin mi autorización, excepto como se
establece en la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Universidad. Mi firma en este
formulario de divulgación indica que otorgo mi permiso para los usos y divulgaciones de la
información protegida sobre la salud descrita anteriormente. Por medio del presente
documento, libero a Texas Woman’s University y a sus empleados de toda responsabilidad que
pueda derivarse de la divulgación de la información, tal como yo lo he indicado.
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier
momento. Si quiero revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y dirigir la revocación a
la persona o institución mencionada más arriba. Entiendo que si revoco esta autorización, el
cambio no se aplicará a ninguna información ya divulgada como consecuencia de esta
autorización.
Entiendo que en las oficinas de la clínica hay copias de las Prácticas de
Privacidad de la ley HIPAA de las Clínicas del Habla, el Lenguaje y la Audición a mi disposición.
Entiendo que una vez que la información sea divulgada de acuerdo con lo
establecido en esta autorización, es posible que ya no esté protegida por la ley federal de
privacidad médica y que podrá ser divulgada por la persona o la agencia que la reciba.
Esta divulgación caduca automáticamente el
(especificar fecha, evento o 1 año a partir de la fecha de la firma)
Entiendo que puedo negarme a firmar este formulario de divulgación.
Asimismo, entiendo que si me niego a firmar este formulario de divulgación, la institución o las
personas mencionadas anteriormente no pueden negarme tratamiento.
He leído y comprendido la información de este formulario de autorización.
Firma del paciente o apoderado
Nombre en letra de imprenta:
Fecha:
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación
P.O. Box 425737, Denton, TX 76204-5737
Teléfono: (940) 898-2285 | Fax: (940) 898-2276 | TTY: (940) 898-2019
AUTORIZACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
Por medio del presente documento, otorgo mi autorización para que los procedimientos y/o
tratamientos de evaluación y toda la información relacionada puedan enviarse por correo
electrónico desde y hacia Texas Woman’s University y los padres o tutores, y entre los
supervisores y estudiantes. Asimismo, otorgo mi autorización para que este procedimiento
pueda utilizarse para promover el entendimiento entre el personal clínico y el
padre/madre/tutor. En caso de que decida no autorizar estas comunicaciones, los estudiantes y
supervisores se comunicarán a través de una red de comunicación segura y accesible
únicamente al personal de la clínica, pero no utilizarán el correo electrónico para comunicarse
conmigo.
_Iniciales
Entiendo que los procedimientos de evaluación y/o tratamiento pueden ser observados por
otros padres/tutores en la habitación en la que se instalaron los monitores de TV o en la sala de
observación. La confidencialidad se mantendrá en la máxima medida posible. Entiendo que la
privacidad se observará en la mayor medida posible. Por favor respete la privacidad de otras
personas mientras permanezca en la sala de observación.
_Iniciales
Debido a las leyes de privacidad de la educación de pacientes y estudiantes, es necesario
presentar un permiso por escrito para tomar fotografías de nuestras sesiones en la clínica.
Están prohibidas las grabaciones de audio y video de nuestros clientes o estudiantes, excepto
cuando el personal de la clínica las realice con propósitos educativos para el estudiante.
_Iniciales
Entiendo que puedo anular mi permiso en cualquier momento comunicándoselo por escrito
al coordinador clínico.
Fecha Firma del padre, madre o tutor legal
Nombre del cliente
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación
P.O. Box 425737, Denton, TX 76204-5737
Teléfono: (940) 898-2285 | Fax: (940) 898-2276 | TTY: (940) 898-2019
AUTORIZACIÓN PARA GRABACIÓN Y USO DE
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Por medio del presente documento autorizo que los procedimientos de evaluación/tratamiento de
Nombre del cliente
sean registrados, grabados en video, fotografiados y/o grabados en audio en el Departamento de
Ciencias y Trastornos de la Comunicación de Texas Woman’s University.
Sí
No
Iniciales
Por medio del presente documento otorgo mi autorización para que los procedimientos de
evaluación/tratamiento grabados puedan utilizarse con fines educativos y/o de investigación
dentro y fuera de la Universidad.
Sí No
Iniciales
Por medio del presente documento, otorgo mi autorización para que los procedimientos de
evaluación/tratamiento grabados puedan utilizarse con fines publicitarios tanto dentro como
fuera de la Universidad.
Sí No
Iniciales
Por medio del presente documento, otorgo mi autorización para que los procedimientos de
evaluación/tratamiento puedan ser observados y discutidos por los estudiantes de las disciplinas
relacionadas con el Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación con fines académicos.
Sí
No
Iniciales
Asimismo, otorgo mi autorización para que los datos de las evaluaciones/tratamientos puedan ser
utilizados con fines de investigación aprobados por las autoridades universitarias pertinentes.
Sí No
Iniciales
Fecha Firma del cliente o padre/madre/tutor
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