귀하 언어로 서비스 이용: 불만 신고 양식
뉴욕주의정책은대중서비스프로그램이용하는언어장벽을극복하는리적인단계를취하는것입니다
이를위한저희들의목표는다음과같습니다귀하의언어로귀하이야기하기그리필수양식문서를
영어가장자주용되는개국언어로제공하기
양식에대한귀하의견은저희들이목표를달성하게와줄것입니다 모든 정보는 기밀입니
프린트하여검정색으로양식에사인하십시오그리고나서이를위에명기된우편팩스이메일로보내십시오
불만
신고자
: 청구인아이디번호가능한경우
이름 
거리주소
도시타운또는빌리지  우편번호
선호하는언어 이메일주소능한경우
전화번호 기타전화번호 
불만
신고를
제출하는
도와주신
분이
계십니까
? 아니오 경우그들의정보를적어주세
이름 
문제가
무엇입니까
? 해당하는모든박스에체크하고아래설명하세요
저에게통역사가요한지묻지않았습니
통역사를요청했지
거절당했습니다
통역사또는번역가
번역을제대로하지했습니다알고계신다면이름을명기해주십시오
통역가무례
하거나부적절한의견을말했습니
서비스하는시간
오래걸렸습니다아래설명해주세요
제가이해할있는언어
양식이나통지가제공되지않았습니다아래필요한문서를기재하세요
저는서비스프로그
또는활동을이용할없었습니다아래설명해주세
기타아래설명해
세요
문제가
언제
발생했습니까
? 날짜00''<<<< 시간  오전 오후
문제가
어디서
발생했습니까
?
무슨
일이
일어났는지
설명해
주세요
.구체적으로설명해주세요필요하면페이지를추가하셔도됩니다 종이
이름을기재하세요요한언어서비스문서를기재하세요알고계신경우관련된분의이름주소전화번호도
기재하세요
New York State Department of Motor Vehicles
Language Access Review Board
6 Empire State Plaza - Room 432
Albany, NY 12228
(FAX) 518-473-3521
PA-7K (10/12)
해당
부서
직원에게
항의하셨습니
?
누구에게
항의하였으며
,
직원이
어떻게
대처했습니까
?구체적으로말씀해
주세요
저는
진술이
제가
알고
믿는
사실임을
증명합니다
.
서명
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
날짜
00''<<<<
 불만신고자
Do not write in this box. For office use only /
상자
안에
작성하지
마세요
.
담당자용
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PA-7K (10/12)