您需要的語言服務:投訴表
紐約州的政策是採取步驟,克服公共服務和計劃領域中的語言障礙。為此,我們的目標是:1)使用您的語言與您交流
2)用除英語之外的,最為常用的六種語言提供重要表格與文件。
您對此表格的意見將幫助我們實現該目標。所有資訊均為保密
請使用黑色墨水用正楷填寫和簽署表格。並發至上方所示的郵寄、傳真或電子郵件地址。
投訴人:
投訴人 ID 號碼(如適用):
名字: 姓氏
街道地址:
市、鎮或村名: 州: 郵遞區號:
希望使用語言: 電子郵件地址(如適用):
家庭電話: 其他電話:
是否有他人協助您提交投訴?
如「是」,請提供此人:
名字: 姓氏:
投訴内容爲何
勾選所有適用方格並於下方進行説明。
未為我提供口譯員
我要求提供口譯員但遭拒絕
口譯員或筆譯員的能力不佳(如知道其姓名,請列示)
口譯員言語粗魯不當
等待翻譯服務時間過長(請於下方説明
未以我
能懂得的語言提供表格或通知(請於下方列示所需文件)
我無法
使用服務、計劃或活動(請於下方
説明)
其他(請於下方説明
情況發生時間?
日期(//年): 時間: 上午 下午
情況發生地點?
描述情況發生經過。
請具體說明。必要時使用附加頁。每一頁上均需寫上您的姓名。列舉所需語言、服務和文件。請提供
所涉人員的姓名、地址和電話號碼(如知道)。
您是否曾向任何部門
/
機構人員作出投訴?對您的投訴做出何回應?
請具體說明。
New York State Department of Motor Vehicles
Language Access Review Board
6 Empire State Plaza - Room 432
Albany, NY 12228
(FAX) 518-473-3521
PA-7CH (10/12)
我保證,儘本人所知及所信,上述陳述真實無誤
簽名
_____________________________________________
日期
(月//年):
(投訴人)
Do not write in this box. For office use only /
此處僅供工作人員之用,請勿填寫。
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1TC (09/12)
PA-7CH (10/12)