Acceso a los Servicios en su Idioma: Formulario de Reclamo
La política del Estado de Nueva York es tomar medidas razonables para superar las barreras del idioma en los
servicios y programas públicos. Para hacer esto, nuestra meta es: 1) Hablar con usted en su idioma y 2) Proporcionar
formularios y documentos vitales en los seis idiomas más importantes, más frecuentemente hablados, además del
inglés.
Sus comentarios en este formulario nos ayudarán a llegar a esa meta.
Toda la información es confidencial. Por
favor escriba en letra de molde y con tinta negra en el formulario. Luego, envíelo por correo postal, fax o correo
electrónico a la dirección indicada más arriba.
Persona que realiza el reclamo: Identificación del reclamante # (si está disponible):
Primer Nombre : Apellido:
Calle:
Ciudad, pueblo o aldea: Estado: Código postal:
Idioma preferido: Dirección de correo electrónico (si está disponible):
Teléfono de la casa: Otro teléfono:
¿Alguien más lo está ayudando a presentar este reclamo? Sí No Si la respuesta es 'Sí', incluya su:
Primer Nombre : Apellido:
¿Cuál fue el problema? Marque todas las casillas que correspondan y explique más abajo.
No se me ofreció el servicio de un intérprete
Pedí el servicio de un intérprete y me fue negado
Las habilidades del (los) intérprete(s
) o traductor(es) no eran buenas. (Indique sus nombres, si los conoce)
El (los) intérprete(s) hizo (hicieron) comentar
ios descorteses o inapropiados
Los servicios demoraron demasiado. (Explique más abajo)
No se me entregaron formularios o avisos en un idioma que puedo entender (Indiq
ue los documentos
necesarios más abajo)
No pude utilizar los servicios, programas o actividades (Explique más abajo)
Otro. (Expl
ique más abajo)
¿Cuándo ocurrió el problema? Fecha (DD/MM/AAAA): Hora: a.m. p.m.
¿Dónde ocurrió el problema?
Describa lo
que ocurrió. Por favor sea específico. Utilice las páginas adicionales que necesite. Escriba su nombre en
letra de molde en cada hoja. Indique el idioma, los servicios y documentos necesarios. Incluya nombres, direcciones y
números de teléfono de las personas involucradas, si las conoce.
¿Se quejó con alguien más del Departamento/Agencia? ¿Quién y cuál fue la respuesta? Por favor sea específico.
Certifico que esta declaración es verdadera a mi leal saber y entender.
Firma: _____________________________________________ Fecha (DD/MM/AAAA):
(Persona que realiza el reclamo).
Do not write in this box. For office use only / No escriba en esta casilla. Únicamente para uso de la oficina.
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1S (09/12)
New York State Department of Motor Vehicles
Language Access Review Board
6 Empire State Plaza - Room 432
Albany, NY 12228
(FAX) 518-473-3521
