POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE
Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 2, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 17, 19 Selon votre situation les cadres N° 3, 4, 4B, 5, 7, 9, 12, 13, 16, 18
DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE
1
AUTRE(S) ETABLISSEMENT(S) SITUE(S) DANS UN AUTRE ETAT DE L’UNION
EUROPEENNE OU DE L’EEE. Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’
4
4B
5
ADRESSE DE L’ENTREPRISE Etablissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel
Remplir cadre 7 Dans une entreprise de domiciliation P
asser au cadre 8
ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit
Code postal Commune
Le cas échéant, ancienne commune
DOMICILIATAIRE : Numéro unique d’identification
Nom du domiciliataire
6
7
8
9
10
DATE DE DEBUT D’ACTIVITE
Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire
(Ambulant)
Activité(s) exercée(s) dans l’établissement
Activité principale
Pour l’activité principale, préciser en ne cochant qu’une seule case
:
Commerce de détail en magasin (surface : m
2
Commerce de détail sur marché Commerce de détail sur Internet
Commerce de gros Fabrication, production
Bâtiment, travaux publics Autre préciser
ORIGINE DU FONDS
Création passer directement au cadre suivant
Location - Gérance
Gérance - Mandat
Achat, Partage, Licitation
Autre
Précédent exploitant
: N° unique d'identification
Nom de naissance / Dénomination
Nom d’usage Prénoms
Location-Gérance ou Gérance-Mandat :
Dates du contrat : Début Fin
Renouvellement par tacite reconduction oui non
Loueur du fonds ou Mandant du fonds :
Nom de naissance / Dénomination
Nom d’usage Prénoms
Domicile / Siège
Code postal Commune
Pour la gérance-mandat :
N° unique d'identification du mandant
Greffe d’immatriculation
Achat, Partage, Licitation : Journal d'Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal
et achat dans le cadre d’un plan de cession) Date de paru
tion
Nom du journal
NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL :
ENSEIGNE
EFFECTIF SALARIE : non oui, nombre : dont : apprentis VRP
Vous embauchez un premier salarié oui non
11
DECLARATION RELATIVE A L’ETABLISSEMENT ET A L’ACTIVITE
RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT
NOM DE NAISSANCE
Nom d’usage
Prénoms Pseudonyme
Nationalité Sexe M F
Né(e) le Dépt. Commune / Pays
Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire
Domicile (pour les personnes sans domicile stable, adresse de l’organisme choisi
comme domicile) :
rés., bât., n°, voie, lieu-dit
Code postal Commune / Pays
Le cas échéant, ancienne commune
2
3
DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE COMMERCIALE ET / OU ARTISANALE
PERSONNE PHYSIQUE
Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libers s’applique auxponses des personnes physiques à ce questionnaire.
P0 CMB
MICRO-ENTREPRENEUR
Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E.
préciser le
code postal et la commune du marché principal :
6B
ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)
Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté :
Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CMB
CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIE OU LE PARTENAIRE LIE
PAR UN PACS TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L’ENTREPRISE
Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 12) Conjoint ou pacsé salarié
DECLARATION RELATIVE A L’INSAISISSABILITE DE BIEN(S) FONCIER(S)
RENONCIATION à l’insaisissabilité de droi
t de la résidence principale publiée au
service de publicité foncière ou livre foncier de
DECLARATION(S) d’insaisissabilité de bien(s) foncier(s) autre(s) que la résidence
principale publiée(s) au(x) service(s) de publicité foncière ou livre(s) foncier(s) de
Déclaration
Transmise le
Reçue le
15253*04
cerfa
Imprimer
Réinitialiser
CONJOINT MARIE OU PACSE COLLABORATEUR
Nom de naissance Nom d’usage Prénoms
Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays
PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ETABLISSEMENT PROPRIETAIRE INDIVIS
Nom de naissance Nom d’usage Prénoms
Domicile Code postal Commune
Pour la personne ayant le pouvoir d’engager : (e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité
12
13
14
16
17
18
19
VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE
POUR LES RESSORTISSANTS HORS UNION EUROPEENNE : Titre de séjour N° délivré à expirant le
Exercice simultané d’une autre activité : oui non
Si oui, serez-vous simultanément : Salar Salar agricole Retraité / Pensionné Autre (préciser)
VOUS ÊTES AU REGIME MICRO-SOCIAL SIMPLIFIE : périodicité du versement des cotisations mensuelle trimestrielle
CONJOINT COLLABORATEUR : Votre conjoint marié ou pacsé (ou concubin s’il relève dugime agricole) est-il couvert par un régime obligatoire d’assurance maladie au titre d’une
autre activité professionnelle, du versemen
t d’une pension (retraite/pension d'invalidité) ou d’études oui non.
Indiquer son N° de sécurité sociale :
DECLARATION SOCIALE
Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux
SIGNATURE
Signer chaque feuillet séparément
DECLARATION RELATIVE AUX AUTRES PERSONNES LIEES A L’EXPLOITATION
VOUS RELEVEZ DU REGIME MICRO FISCAL - Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) : Option pour le versement libératoire de l’impôt sur le revenu oui non
Versement libératoire de l’impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d’affaires ou les recettes (sous conditions cf. notice P0
CMB micro-entrepreneur).
OPTION FISCALE HORS EIRL
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre :
Code postal Commune
OBSERVATIONS :
Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité
sociale, à l’INSEE et s’il y a lieu, à l’inspection du travail.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.
LE DECLARANT Désigné au cadre 2
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prénom / dénomination et adresse
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
15
Certifie l’exactitude des renseignements donnés
Fait à Le
Intercalaire(s) : PEIRL : oui non / JQPA
Nombre d’intercalaire(s) : P0 / NDI
Tél Tél
Télécopie / courriel
Je demande que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ni utilisées par des tiers (cf. notice).
POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE
Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 2, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 17, 19 Selon votre situation les cadres N° 3, 4, 4B, 5, 7, 9, 12, 13, 16, 18
DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE
1
AUTRE(S) ETABLISSEMENT(S) SITUE(S) DANS UN AUTRE ETAT DE L’UNION
EUROPEENNE OU DE L’EEE. Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’
4
4B
5
ADRESSE DE L’ENTREPRISE Etablissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel
Remplir cadre 7 Dans une entreprise de domiciliation P
asser au cadre 8
ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit
Code postal Commune
Le cas échéant, ancienne commune
DOMICILIATAIRE : Numéro unique d’identification
Nom du domiciliataire
6
7
8
9
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DATE DE DEBUT D’ACTIVITE
Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire
(Ambulant)
Activité(s) exercée(s) dans l’établissement
Activité principale
Pour l’activité principale, préciser en ne cochant qu’une seule case
:
Commerce de détail en magasin (surface : m
2
Commerce de détail sur marché Commerce de détail sur Internet
Commerce de gros Fabrication, production
Bâtiment, travaux publics Autre préciser
ORIGINE DU FONDS
Création passer directement au cadre suivant
Location - Gérance
Gérance - Mandat
Achat, Partage, Licitation
Autre
Précédent exploitant
: N° unique d'identification
Nom de naissance / Dénomination
Nom d’usage Prénoms
Location-Gérance ou Gérance-Mandat :
Dates du contrat : Début Fin
Renouvellement par tacite reconduction oui non
Loueur du fonds ou Mandant du fonds :
Nom de naissance / Dénomination
Nom d’usage Prénoms
Domicile / Siège
Code postal Commune
Pour la gérance-mandat :
N° unique d'identification du mandant
Greffe d’immatriculation
Achat, Partage, Licitation : Journal d'Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal
et achat dans le cadre d’un plan de cession) Date de paru
tion
Nom du journal
NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL :
ENSEIGNE
11
DECLARATION RELATIVE A L’ETABLISSEMENT ET A L’ACTIVITE
RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT
NOM DE NAISSANCE
Nom d’usage
Prénoms Pseudonyme
Nationalité Sexe M F
Né(e) le Dépt. Commune / Pays
Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire
Domicile (pour les personnes sans domicile stable, adresse de l’organisme choisi
comme domicile) :
rés., bât., n°, voie, lieu-dit
Code postal Commune / Pays
Le cas échéant, ancienne commune
2
3
DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE COMMERCIALE ET / OU ARTISANALE
PERSONNE PHYSIQUE
Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libers s’applique auxponses des personnes physiques à ce questionnaire.
P0 CMB
MICRO-ENTREPRENEUR
Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E.
préciser le
code postal et la commune du marché principal :
6B
ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)
Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté :
Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CMB
CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIE OU LE PARTENAIRE LIE
PAR UN PACS TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L’ENTREPRISE
Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 12) Conjoint ou pacsé salarié
DECLARATION RELATIVE A L’INSAISISSABILITE DE BIEN(S) FONCIER(S)
RENONCIATION à l’insaisissabili de
droit de la résidence principale publiée au
service de publicité foncière ou livre foncier de
DECLARATION(S) d’insaisissabilité de bien(s) foncier(s) autre(s) que la résidence
principale publiée(s) au(x) service(s) de publicité foncière ou livre(s) foncier(s) de
Déclaration
Transmise le
Reçue le
15253*04
cerfa
Réinitialiser
Imprimer
CONJOINT MARIE OU PACSE COLLABORATEUR
Nom de naissance Nom d’usage Prénoms
Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays
PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ETABLISSEMENT PROPRIETAIRE INDIVIS
Nom de naissance Nom d’usage Prénoms
Domicile Code postal Commune
Pour la personne ayant le pouvoir d’engager : (e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité
12
13
14
16
17
18
19
DECLARATION SOCIALE
Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux
SIGNATURE
Signer chaque feuillet séparément
DECLARATION RELATIVE AUX AUTRES PERSONNES LIEES A L’EXPLOITATION
OPTION FISCALE HORS EIRL
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre :
Code postal Commune
OBSERVATIONS :
Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité
sociale, à l’INSEE et s’il y a lieu, à l’inspection du travail.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.
LE DECLARANT Désigné au cadre 2
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prénom / dénomination et adresse
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
15
Certifie l’exactitude des renseignements donnés
Fait à Le
Intercalaire(s) : PEIRL : oui non / JQPA
Nombre d’intercalaire(s) : P0 / NDI
Tél Tél
Télécopie / courriel
Je demande que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ni utilisées par des tiers (cf. notice).