Fillable Formulaire De Dmd Acre 2021 (Urssaf)

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Formulaire De Dmd Acre 2021 (Urssaf)

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DEMANDE DE L’AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACRE) POUR

LES AUTO-ENTREPRENEURS

RESERVE A l’URSSAF

Déclaration n° ……………………………….....

Reçue le …………………………..…………….

Transmise le ……………..……………...……..

DECLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR

NOM DE NAISSANCE ……………………………………………………………………………….…

Prénoms ……………………………………………………………………………………………..…

Numéro de Sécurité Sociale du demandeur :

Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu ……………………………………………………………………....

Code postal

Commune / Pays ……………………………………………………..

Nom d’usage …………………………………………………………………………………………….

Nationalité ………………………………… Sexe

 M  F

Né(e) le / /

Numéro de téléphone personnel :

Personne sans domicile stable (Ambulant)  Commune ou code postal de l’activité

principale ………………………………………………………………………..

..…

 Mineur émancipé autorisé à être commerçant par décision judiciaire

Code postal

Nom de la commune ………………………………………………………………

SITUATION DU DEMANDEUR



Demandeur d’emploi indemnisé

 Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit

derniers mois

 Bénéficiaire : - du RSA  - de l’ASS 



Jeune de 18 à 25 ans révolus

 Personne de moins de 30 ans non indemnisée ou reconnue handicapée

 Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou

sauvegarde qui reprend l’activité de l’entreprise

 Les personnes ayant conclu un contrat d'appui au projet d'entreprise (mentionné à l'article

L. 127-1 du code de commerce), sous réserve qu'elles remplissent l'une des conditions

prévues ci-dessus à la date de conclusion de ce contrat ;

 Personne créant une entreprise implantée au sein d’un quartier prioritaire de la politique

de la ville



Bénéficiaire de la Prestation partagée d’éducation de l’enfant (PrePare).

OUR UNE SOCIETE

Le demandeur :

 gérant associé unique d’EURL exerçant sous le régime auto-entrepreneur

Dénomination sociale le cas échéant : ………………………………………………..

Le demandeur est en cours d’accompagnement dans le cadre du parcours NACRE 

Nombre d’emplois (y compris le demandeur ) : - créés I_I_I (en cas de création)

Niveau de formation (cf. notice) I_I

Motif d’inscription à Pôle Emploi (cf. notice) I_I

- repris I_I_I (en cas de reprise)

J’atteste sur l’honneur que l’ACRE ne m’a pas été accordée au cours des 3 dernières années et

que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prévues par la loi.

Date : / /

Signature du demandeur :

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données

les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

 Demande de l’ACRE au moment de la création d’activité : ………………………………………………………………………

Préciser le numéro SIRET de l’entreprise

Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5.

Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5.

CADRE RESERVE A L’URSSAF



Demande acceptée



Demande refusée

N° d’enregistrement du dossier ……………………………………………………… Date IIIIIIIII

Mettre un "x" dans les cases à cocher que vous souhaitez sélectionnez

Qualification du dernier Emploi occupé (cf. notice) I_

Date d’inscription à Pôle emploi : le /

SITUATION DU DEMANDEUR

PIECES JUSTIFICATIVES A PRODUIRE (photocopie)

– Demandeur d’emploi indemnisé

– Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois

– Bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA), ou de l’Allocation de Solidarité Spécifique

– Jeune de 18 à 25 ans révolus

– Personne de moins de 30 ans non indemnisée (durée d’activité insuffisante pour l’ouverture de droits) ou

reconnue handicapée

– Sal

arié ou personne licenciée d’une entreprise en sauvegarde, redressement ou en liquidation judiciaire

qui reprend l’activité de l’entreprise

– Les per

sonnes ayant conclu un contrat d'appui au projet d'entreprise (mentionné à l'article L. 127-1 du

code de commerce), sous réserve qu'elles remplissent l'une des six conditions prévues ci-dessus à la date

de conclusion de ce contrat

– Personne créant une entreprise implantée au sein d’un quartier prioritaire de la politique de la ville

(QPPV)

– Bénéficiaire de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PrePare).



Notification d’ouverture de droit ou dernier titre de paiement

 Historique de l’inscription à Pôle Emploi

 Attestation justifiant la qualité d’allocataire ou de bénéficiaire des aides mentionnées

 Pour les moins de 26 ans, la pièce d’identité attestant de la date de naissance suffit

 Pour les 26 à moins de 30 ans : attestation sur l’honneur de non indemnisation par le régime d’assurance

chômage ou contrat de travail accompagné de toute pièce attestant de sa rupture ; pour une personne

handicapée, justificatif de reconnaissance de personne handicapée délivrée par la commission

départementale des droits et de l’autonomie.

Copie du jugement d’ouverture de la procédure de liquidation judiciaire ou à défaut une attestation du

liquidateur, de l’administrateur judiciaire ou du juge commissaire

 Copi

e du contrat d’appui

 Jus

tification de l’adresse de l’établissement où s’exerce l’activité dans le QPPV

 Notification d’ouverture du droit à la prestation ou titre du dernier paiement

Si l’exercice se fait en société : fournir les statuts de l’EURL

Codes Niveau de formation initiale :

1 : Au moins Bac plus 3 5 : Niveau CAP, BEP sans

2 : Bac plus 2 diplôme

3 : Niveau Bac ou équivalent 6 : Niveau inférieur au CAP, BEP

4 : CAP, BEP avec diplôme ou 7 : Etudes primaires

équivalent

Codes Motif d’inscription à Pôle Emploi :

1 : Licenciement économique 6 : Fin de mission d’intérim

2 : Rupture conventionnelle du 7 : Recherche d’un premier

ontrat de travail emploi

3 : Autre licenciement 8 : Fin de période d’inactivité

4 : Suite à démission 9 : Fin de contrat aidé

5 : Fin de CDD 0 : Autre motif :

Codes Qualification du dernier emploi occupé :

1 : Ouvrier 5 : Artisan, commerçant

2 : Employé, Technicien 6 : Profession libérale

3 : Agent de maîtrise 7 : Agriculteur

4 : Profession intermédiaire, 8 : Sans qualification

cadre

NOTICE DEMANDE DE L’AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACRE) POUR LES

AUTO-ENTREPRENEURS

L’Aide aux créateurs ou repreneurs d’une entreprise pour les travailleurs indépendants relevant du statut auto-entrepreneur (AE)

L’ACRE des auto-entrepreneurs consiste en un allégement des cotisations sociales pour une durée de 12 mois

Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier du nouvel accompagnement pour la création et la reprise d’entreprise (NACRE). Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site www.entreprises.gouv.fr/nacre

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