Division(s):
ID RPD IAD RAD
IRB File Number(s) :
Notice of Representation Without a Fee or Other Consideration
1
To be completed by the individual appearing before the
tribunal.
The following person is representing me as my counsel in this proceeding
before the Immigration and Refugee Board of Canada, and he/she is not
charging a fee for doing so.
Name of counsel
Surname Given Name
Address of counsel
Name of firm or organization (if applicable)
Number Street
City Province Postal Code
Telephone Number
(
)
Area code Phone Number
Fax Number
)
(
Fax NumberArea code
Interpreter’s Declaration
I, (print full name clearly)
hereby declare that I have accurately interpreted the entire content of this
form to the individual appearing before the tribunal from the English language
to the
language (state dialect if applicable). I am
proficient in both these languages and was able to communicate fully with the
individual. The individual has indicated that he/she fully understands the
entire content of this form as interpreted by me.
1
A fee includes monetary or other consideration, such as goods or services.
Signature of Interpreter
Date (dd/mm/yyyy)
Declaration of individual Appearing before the Tribunal
If you did not require the assistance of an interpreter, you must complete
Declaration A. If you did require the assistance of an interpreter, you must
complete Declaration B.
Declaration A
I declare that the information provided in the form is complete, true and
correct. I declare that I am able to read English and that I fully understand the
entire content of this form. My declaration has the same force and effect as if
made under oath.
Signature of Individual
Date (dd/mm/yyyy)
Declaration B
I declare that the entire form has been translated to me. I declare that the
information provided in this form is complete, true and correct. My
declaration has the same force and effect as if made under oath.
Signature of Individual
Date (dd/mm/yyyy)
I declare that the information provided in this form is complete, true and
correct. My declaration has the same force and effect as if made under oath.
Counsel’s Declaration
Signature of Counsel
Date (dd/mm/yyyy)
Note: For further details, please refer to our Policy for Handling IRB Complaints
Regarding Unauthorized, Paid Representatives (2008-04-10).
Any subsequent finding by the IRB that a person is, in fact, an unauthorized
paid representative, may be disclosed to Citizenship and Immigration Canada
(CIC), the Canada Border Services Agency (CBSA) and the Department of
Justice Canada (DOJ) in accordance with section 8(2)(a) of the Privacy Act; and
to the Immigration Consultants of Canada Regulatory Council (ICCRC), the
relevant law society of the province or territory, the Chambre des notaires du
Québec and the broader public by way of notice on the IRB website, in
accordance with section 8(2)(m) of the Privacy Act.
Notice: The information provided is subject to disclosure under the Privacy Act
and the Immigration and Refugee Protection Regulations.
Immigration and Refugee Board of Canada
http://www.irb-cisr.gc.ca
Notice of Representation Without a Fee or Other Consideration
IRB / CISR 101.03 (12/2012)
Page 1
Version française disponible en page 2
Section(s) :
SI SPR SAI SAR
Nº de dossier(s) de la CISR :
Avis – Représentant non rémunéré ni autrement rétribué
1
Section devant être remplie par la personne qui comparaît
devant le tribunal.
La personne suivante me représente à titre de conseil non rémunéré dans la
procédure devant la Commission de l’immigration et du statut de réfugié du
Canada.
Nom du conseil
Nom de famille Prénom
Adresse du conseil
Nom de la société ou de l’organisation (s’il y a lieu)
Numéro Rue
Ville Province Code postal
Téléphone
(
)
Numéro de téléphoneInd. régional
)
(
Télécopieur
Numéro de télécopieurInd. régional
Déclaration de l’interprète
Signature de l’interprète
Date (jj/mm/aaaa)
Je, (inscrire le nom au complet en lettres moulées)
certifie avoir interprété fidèlement le contenu intégral du présent
formulaire à la personne qui comparaît devant le tribunal, du français au/à
(indiquer le dialecte s’il y a lieu). Je maîtrise ces
deux langues et j’ai pu communiquer parfaitement avec la personne, qui m’a
assuré avoir bien compris le contenu du présent formulaire en entier, tel que je
l’ai interprété.
1
Une rémunération inclut une compensation financière (argent) ou une autre
rétribution, telle qu’un bien ou un service.
Déclaration de la personne qui comparaît devant le tribunal
Si vous n’avez pas eu recours aux services d’un interprète, vous devez remplir
la Déclaration A. Si vous avez eu recours aux services d’un interprète, vous
devez remplir la Déclaration B.
Déclaration A
Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont
complets, vrais et exacts. Je déclare être capable de lire le français et
comprendre pleinement le contenu du présent formulaire en entier. Ma
déclaration a la même valeur que si je l'avais faite sous serment.
Signature de la personne
Date (jj/mm/aaaa)
Déclaration B
Je déclare que le formulaire au complet m’a été traduit. Je déclare que les
renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, vrais et
exacts. Ma déclaration a la même valeur que si je l'avais faite sous serment.
Signature de la personne
Date (jj/mm/aaaa)
Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont
complets, vrais et exacts. Ma déclaration a la même valeur que si je l'avais faite
sous serment.
Déclaration du conseil
Signature du conseil
Date (jj/mm/aaaa)
Avis : Pour de plus amples renseignements, veuillez vous référer à notre
Politique de traitement des plaintes présentées par la CISR contre les représentants
rémunérés non autorisés (2008-04-10).
Toute conclusion ultérieure de la CISR selon laquelle une personne est en fait
un représentant rémunéré non autorisé peut être divulguée à Citoyenneté et
Immigration Canada (CIC), à l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)
et au Ministère de la Justice Canada (MJ) conformément à l’alinéa 8(2)(a) de la
Loi sur la protection des renseignements personnels; et au Conseil de
réglementation des consultants en immigration du Canada (CRCIC), à des
organismes directeurs provinciaux ou territoriaux d’avocats, à la Chambre des
notaires du Québec ainsi qu’au grand public par avis sur le site Web de la CISR,
conformément à l’alinéa 8(2)m) de la Loi sur la protection des renseignements
personnels.
Avis : Les renseignements fournis sont susceptibles de divulgation selon la Loi
sur la protection des renseignements personnels et le Règlement sur l’immigration
et la protection des réfugiés.
Commission de l'immigration et du statut de réfugié du Canada
http://www.irb-cisr.gc.ca
Avis – Représentant non rémunéré ni autrement rétribué
CISR / IRB 101.03 (12/2012)
Page 2
English version available on page 1
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