Rhif Cais (Defnydd Swyddfa Yn Unig) - __________/___________________
1 - Manylion yr Ymgeisydd: (Perchenog yr adeilad)
Enw Llawn: ________________________________________________________________________________________
Cyfeiriad: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Côd Post: _____________
Ffôn: __________________________ Ffacs: ________________________ Ebost: _____________________________
Enw Llawn: ________________________________________________________________________________________
Cyfeiriad: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Côd Post: _____________
Ffôn: __________________________ Ffacs: ________________________ Ebost: ______________________________
3 - Cyfeiriad / Lleoliad y Safle ble cafodd y gwaith anawdurdodedig ei gyflawni:
Cyfeiriad: _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ Côd Post: ______________
4 - Disgrifiad a Dyddiad y Gwaith Anawdurdodedig:
Disgrifiad o’r Gwaith: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ Dyddiad a garwyd allan y gwaith: ___________________
5 - Defnydd yr Adeilad a Gwybodaeth Pellach:
6 - Taliadau: (Cyfeiriwch at y canllawiau a’r Tablau Taliadau A, B ac C ar wahân)
Os Tabl A, nodwch y nifer o anheddau: ________ Os Tabl B, nodwch arwynebedd y llawr (m
2
): _______
Os Tabl C, rhowch amcangyfrif o gost y gwaith heb gynnwys TAW: £ _______________________
Amgaeaf y tal perthnasol ar gyfer Dystysgrif Rheoleiddio: £ __________ ( Cyfeiriwch at baragraff 5.3 o’r Nodiadau Cyffredi-
nol ar gyfer Tabl Taliadau ABC)
Defdd Diogelu Data 1998: Cyngor Gwynedd yw'r rheolwr data at ddibenion y Ddeddf. Defnyddir yr wybodaeth ar y ffurflen hon at ddibenion prosesu ceisiadau cynllunio neu reolaeth adeiladu a darpariaeth cofrestr gyhoeddus
statudol. Gellir ei datgelu i adrannau eraill o'r Cyngor ac asiantaethau perthnasol eraill yn unol â chofrestriad y Cyngor dan y Ddeddf.
2 - Manylion yr Asiant: (Os yn berthnasol)
Rhoddir y rhybudd hwn mewn perthynas â'r gwaith adeiladu fel y disgrifir ef, fe'i cyflwynir yn unol â Rheoliad 12(2) ac amgaeir
y taliad priodol. Deallaf y bydd taliadau pellach angen i'w talu yn dilyn yr archwiliad statudol cyntaf gan yr awdurdod lleol.
Enw: ___________________________ Llofnod: _______________________________ Dyddiad: _________________
7 - Datganiad:
BCF-04
Os yn adeilad newydd neu estyniad, nodwch y defnydd presennol: __________________________________________
Os yw'r adeilad yn bodoli eisoes, nodwch y defnydd presennol: ______________________________________________
Yw’r adeilad o fewn sgôp yr ‘Regulatory Reform (Fire Safety) Order 2005’? Ydy
Nac ydy
A oedd unrhyw waith trydanol wedi cael ei ymgymryd gan Person Cymwys Rhan P
(Domestig yn Unig)? Oedd Na
fersiwn 0.1
05/04/2011
Cais am
Dystysgrif Rheoleiddio
