Formulario de Recertificación de Lifeline para servicio de banda ancha /teléfono para personas de bajos ingresos
(No incluir casilla de correo)
N° de dpto. (si corresponde):
Dirección de facturación:
N° de dpto. (si corresponde):
Ciudad: _______________________Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Mejor forma para ponerse en contacto con usted:
Correo electrónico Teléfono Mensaje de texto Postal
Dualidad en un programa de gobierno:
Califique mediante su ingreso:
(solo hogares que cumplen con el estándar de calificación de ingresos)
Número de miembros del hogar:
Cantidad de personas en el hogar:
Ingreso familiar anual total - (estatal)
Ingreso familiar anual total - (federal)
Marque todos los programas que usted o alguien en su hogar tenga:
Programa de asistencia nutricional suplementaria (SNAP) Seguridad de ingreso suplementario (SSI)
Medicaid (incluye CHIP) Programa de asistencia federal para vivienda (FPHA)
Programas de beneficios de pensión para veteranos
Programas tribales específicos
Asistencia general de la oficina de asuntos indígenas (BIA) Programa de distribución de alimentos en reservas indígenas
Asistencia temporal para familias tribales necesitadas (Tribal TANF)
Tribal Head Start (solo hogares que cumplen con la norma de
calificación de ingresos)
SOLO SE PERMITE UN BENEFICIO DE LIFELINE POR HOGAR
PODRÍA PERDER SU BENEFICIO DE LIFELINE SI VIOLA ESTA REGLA
Si reúne los requisitos, su hogar puede obtener Lifeline para el servicio de teléfono o de Internet, pero no ambos. Si obtien e Lifeline para su
servicio de teléfono, puede obtener el beneficio para un teléfono m óvil o para un teléfono fijo, pero no para ambos. Si obtiene Lifeline para su
servicio de Internet, puede obtener el beneficio para un teléfono móvil o para una conexión doméstica, pero no para ambos. Si obtiene Lifeline
para un servicio telefónico y de Internet integrado, puede obtener el beneficio de su servicio incluido en el teléfono móvil o de su servicio
integrado en el hogar, pero no en ambos. Su hogar no puede obtener Lifeline de más de un teléfono o compañía de Internet. Sol o se permite
obtener un descuento Lifeline por hogar, no por persona. Si más de una persona en su hogar obtiene Lifeline, usted está incumpliendo las
normas de la FCC y perderá su beneficio.
Lifeline es un beneficio no transferible. No puede dar su beneficio de Lifeline a otra persona, incluso si reúne los requisitos. Debe proporcionar
información precisa y verdadera en este formulario y en todos los formularios o cuestionarios relacionados con Lifeline. Si p roporciona
información falsa o fraudulenta, perderá su beneficio de Lifeline (es decir, la cancelación de la inscripción o la exclusión del programa) y el
gobierno de los Estados Unidos puede iniciar acciones legales contra usted. Esto puede incluir (entre otros) multas o encarce lamiento.
Debe proporcionar esta información:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) :
Número de seguro social:
Número de teléfono:
(necesario para el servicio telefónico de Lifeline)
Número de cuenta en el que se recibe el servicio Lifeline:
________________________
(necesario para el servicio de banda ancha de Lifeline)
Proveedor telefónico/de banda ancha:
Esta es una dirección temporaria: Si No
Marque si vive en tierras tribales: