N° 11327*01
CERTIFICAT D’APTITUDE PHYSIQUE
DES CANDIDATS AU PERMIS MER
(Décret n° 92-1166 du 21 octobre 1992, arrêté du 23 décembre 1992)
(CAAM-05.93.01)
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réservé au médecin consultant
Je soussigné(e), docteur en médecine,
.................................................................................................
.................................................................................................
certifie avoir examiné ce jour
M..............................................................................................
candidat(e) au permis Mer.
Je déclare que l’intéressé(e) :
❑ satisfait ❑ ne satisfait pas ❑ satisfait sous réserve(s)
Cocher ci-dessous les réserves éventuelles qui seront repor-
tées sur le permis :
❑1.Port d’une correction optique et paire de verres
correcteurs de rechange.
❑2.Port d’une prothèse auditive.
❑3.Port d’une prothèse de membre fonctionnellement
satisfaisante.
❑4.Adaptation du système de commande du moteur et
de la barre pour les handicaps du membre supérieur.
❑5.Nécessité d’être accompagné d’une tierce personne.
Fait à.........................................................................................
le...............................................................................................
Signature et cachet du médecin consultant
Le cas échéant, décision finale du médecin des gens de mer (voir page 2, alinéa 9)
réservé au candidat
M ❑ Mme ❑ Melle ❑
Nom.........................................................................................
Prénom....................................................................................
Né(e) le....................................................................................
à...............................................................................................
demeurant à.............................................................................
.................................................................................................
déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementai-
res concernant les conditions d’aptitude physique requises pour
se présenter à l’examen du permis Mer ;
s’engage à respecter les prescriptions particulières qui seront
reportées sur le permis, dans le cas d’une aptitude physique
satisfaisante sous réserve(s).
Fait à.........................................................................................
le...............................................................................................
Signature du candidat
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès des directions départementales des Affaires Maritimes.
À établir six mois au plus avant la date de l’examen. Il est important que le candidat et le médecin consultant
prennent connaissance des dispositions de l’arrêté figurant à la page 2.
Direction du Transport Maritime, des Ports et du Littoral
Ministère
de l’Equipement,
des Transports
et du Logement
