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17-12, 09/19
Prescribed by Secretary of State
Sec. 1.005 and 13.004(c) TEC
JUDICIAL CONFIDENTIALITY AFFIDAVIT FOR VOTER REGISTRATION
Pursuant to Sections 1.005 and 13.004(c) of the Election Code, if you are one of the qualifying individuals
listed below, you may request that information in the voter registration records identifying your residence
address be restricted from public access. By completing and submitting this form to the County Voter
Registrar’s Office (http://www.sos.texas.gov/elections/voter/votregduties.shtml), you are requesting the
confidentiality of the voter registration information as stated above. If you want to rescind this
confidentiality request, you must do so in writing to the County Voter Registrar’s Office.
Pursuant to Sections 1.005 and 13.004(c) of the Texas Election Code, I hereby request that my
residence address be exempt from all public information and documents that would otherwise
contain that information. I qualify for this omission because I am a:
Check one:
Active, Retired, or Former Federal Judge
Active, Retired, or Former State Judge
Active, Retired, or Former Associate Judge under Chapter 201, Government Code
Current Magistrate or Associate Judge appointed under Chapter 54 or 54A, Government Code
Current Justice of the Peace
Current Municipal Court Judge
Spouse of a Judge listed above
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I affirm that I qualify under the Texas Election Code because I am/was an active, retired or former judge as stated
above or spouse of a judge. Service on the bench for:
Name of Court and any distinguishing number:
Beginning date of service and ending date of service or currently serving:
Printed Name of Judge/Spouse Signature of Judge/Spouse
Date of Signing VUID Number (if available)
___________
Sworn to and subscribed before me at , this the day of ,
.
Signature of Officer administering oath
1
Title of Officer administering oath
Seal
Note: This affidavit is to be completed and returned to the voter registrar with your voter registration application. If
you are currently registered and become qualified to have information exempt, submit the affidavit and include the
VUID (voter unique identification) number of your registration on the affidavit.
FOOTNOTE
¹ All oaths, affidavits, or affirmations made within this State may be administered and a certificate of the fact given
by a judge, clerk, or commissioner of any court of record, a notary public, a justice of the peace, and the Secretary of
State of Texas. See Chapter 602 of the Texas Government Code for the complete list.
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BW9-2, 09/19
Prescrito por la Secretaría de Estado
Sec. 1.005 y 13.004(c), TEC
DECLARACIÓN JURADA DE CONFIDENCIALIDAD JUDICIAL PARA EL REGISTRO DE VOTANTES
Conforme a la Secciones 1.005 y 13.004(c) del Código Electoral, si usted es una de las personas
calificadas que se enumeran a continuación, puede solicitar que la información en los registros de
votantes que identifique su dirección de residencia sea restringida del acceso público. Al completar y
enviar este formulario a la Oficina del Registrador de Votantes del Condado
(http://www.sos.texas.gov/elections/voter/votregduties.shtml), usted está solicitando la
confidencialidad de la información de registro de votante como se indicó anteriormente. Si desea
rescindir esta solicitud de confidencialidad, debe hacerlo por escrito a la Oficina del Registrador de
Votantes del Condado.
Conforme a la Secciones 1.005 y 13.004(c) del Código Electoral de Texas, por la presente
solicito que mi dirección de residencia esté exenta de toda información pública y documentos
que de otro modo contendrían esa información. Califico para esta omisión porque soy un:
Marque uno:
Juez Federal Activo, Jubilado o Anterior
Juez Estatal Activo, Jubilado o Anterior
Juez Asociado Activo, Jubilado o Anterior Bajo el Capítulo 201, Código Gubernamental
Magistrado Actual o Juez Asociado Nombrado en Virtud Bajo el Capítulo 54 o 54A, Código
Gubernamental
Justicia de Paz Actual
Juez de la Corte Municipal Actual
Cónyuge de un Juez Enumerado Anteriormente
Afirmo que yo califico bajo el Código Electoral de Texas porque soy/era un juez activo, jubilado o anterior como se
ha indicado anteriormente o el cónyuge de un juez. Servicio en el tribunal para:
Nombre del Tribunal y cualquier número distintivo:
Fecha de inicio del servicio y fecha de finalización del servicio o servicio actual:
Nombre Impreso de Juez/Cónyuge Firma de Juez/Cónyuge
Fecha de Firma
Número de VUID (si está disponible)
___________
Jurado y suscrito ante mí en , este el día de ,
.
Firma del Funcionario que Presta Juramento
1
Título del Funcionario que Presta Juramento
Sello
Nota: Esta declaración jurada debe ser completada y devuelta al registrador de votantes con su solicitud de
inscripción de votante. Si actualmente está registrado y califica para tener información exenta, presente la
declaración jurada e incluir el número VUID (identificación única del votante) de su inscripción en la declaración
jurada.
ANOTACIONES
¹Todos los juramentos, declaraciones juradas o afirmaciones hechas dentro de este Estado pueden ser administrados
y un certificado del hecho dado por un juez, secretario o comisionado de un tribunal de registro, un notario público,
un juez de paz y el Secretario de Estado de Texas. Consulte el Capítulo 602 del Código del Gobierno de Texas para
obtener la lista completa.
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