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ALLEGATO 1 DOMANDA

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ALLEGATO 1 - DOMANDA
Spett.le
Consorzio Erbese
DOMANDA A SOSTEGNO DEL MANTENIMENTO DELL’ALLOGGIO IN
LOCAZIONE ANCHE A SEGUITO DELLE DIFFICOLTA’ ECONOMICHE DERIVANTI
DALLA EMERGENZA SANITARIA COVID-19 - DGR 3008/2020
Il sottoscritto (richiedente) ………………………………………………………………………………………………………………………
Nato a ………………………………………………………………………………………..……….. il ………………..…………………….
Residente a …………………………………………………….. via …………………………..…………………………………………….
Telefono …………………………………………… Email …………………………………………………………………………
Codice fiscale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• a conoscenza del disposto dell’art.76 del DPR 445/2000 che testualmente recita: “Chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai
sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non
più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli
artt. 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate
nell’art. 4 – 2° comma – (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
(omissis).”;
• fermo restando, a norma del disposto dell’art. 75 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazione non
veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale
responsabilità, con riferimento all’Avviso Pubblico per l’erogazione di misure volte al contenimento
dell’emergenza abitativa e al mantenimento dell’alloggio in locazione;
CHIEDE, DI POTER FRUIRE DEL
contributo economico previsto dal “Bando a sostegno del mantenimento dell’alloggio in locazione,
anche con difficoltà economiche conseguenti alla situazione di emergenza sanitaria determinata dal
COVID 19 – ANNO 2020”, pubblicato dal Consorzio Erbese Servizi alla Persona.
A tal fine DICHIARA (porre le crocette nei riquadri nel caso sia presente la condizione):
• che il beneficiario è residente in uno dei Comuni dell’Ambito territoriale erbese;
□ di avere un ISEE ordinario o corrente valido o in corso di validità non superiore a € 19.500,00;
□ di impegnarsi a presentare l’ISEE al Consorzio Erbese entro il 15 luglio 2020, pena il non
accoglimento della domanda;
• Essere titolare di un contratto di locazione immobiliare ad uso abitativo, sul libero mercato,
regolarmente registrato;
• di non essere sottoposti a procedure di rilascio dell’abitazione;
ALLEGATO 1 - DOMANDA
• che al 1 maggio 2020, la somma dei saldi disponibili sui conti correnti intestati a tutti i
componenti del proprio nucleo familiare (c/c bancari e postali, libretti di risparmio) è pari a €
_______________;
• di non essere titolari (né il richiedente né alcun componente del nucleo familiare) di diritto di
proprietà, usufrutto, uso o abitazione in Regione Lombardia di altro immobile fruibile ed
adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare;
□ di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno (se cittadino extracomunitario);
• di essere residente da almeno il 30/03/2019 nell’alloggio in locazione oggetto del contributo;
• di non fruire o di non aver fruito di altri contributi economici per il pagamento di canoni di
locazione dell’alloggio nell’anno 2020;
• che si impegna a presentare la dichiarazione del proprietario (ALLEGATO 2) entro 30 giorni
dall’ammissione della domanda;
• che lo stato di famiglia anagrafico del beneficiario risulta così composto:
Cognome e nome
Data nascita
Situazione occupazionale
rapporto
parentela
□ che i seguenti membri del nucleo familiare in qualità di lavoratori dipendenti sono stati licenziati
o è scaduto loro il contratto di lavoro:
Cognome e nome
Data termine lavoro
□ che i seguenti membri del nucleo familiare in qualità di lavoratori dipendenti con rapporto di
lavoro subordinato, parasubordinato, di rappresentanza commerciale o di agenzia hanno subito
una riduzione della retribuzione lorda di almeno il 20%:
Cognome e nome
Numero di mensilità con riduzione dello
stipendio lordo pari al 20%
ALLEGATO 1 - DOMANDA
□ che i seguenti membri del nucleo familiare in qualità di imprenditori, liberi professionisti o
attività similari, hanno subito un’interruzione dell’attività a causa dell’emergenza Covid-19:
Periodo di interruzione
Codice Ateco
□ che i seguenti membri del nucleo familiare in qualità di imprenditori, liberi professionisti o
attività similari, hanno cessato l’attività a causa dell’emergenza Covid-19:
Cognome e nome
Data cessazione attività
Codice Ateco
□ che i seguenti membri del nucleo familiare in qualità di imprenditori, liberi professionisti o
attività similari, hanno subito una riduzione del fatturato da marzo 2020 a maggio 2020 rispetto
allo stesso trimestre del 2019 a causa dell’emergenza covid-19 pari ad almeno il 20% (In caso
l’attività fosse stata avviata successivamente a marzo 2019, si richiede fatturato dell’attività
relativa a dicembre 2019–febbraio 2020) a causa dell’emergenza Covid-19:
cognome e nome
Codice Ateco
□ che i seguenti componenti del mio nucleo familiare sono deceduti:
cognome e nome
Data decesso
rapporto
parentela
Percettore di reddito da
lavoro? (SI/NO)
□ (in caso di famiglia monoreddito) che alla data del 23 febbraio 2020 il nucleo familiare aveva
come unica fonte di sostentamento il reddito da lavoro di ___________________________
(indicare nome e cognome del familiare lavoratore).
DICHIARA infine di allegare alla presente istanza:
copia dell’attestazione dell’ISEE e Dichiarazione Sostitutiva Unica – DSU -, o ricevuta di
presentazione della DSU;
copia del contratto di locazione dell’alloggio regolarmente registrato;
documentazione relativa al saldo disponibile al 1 maggio 2020 di tutti i conti correnti intestati ai
componenti del nucleo familiare;
per i richiedenti extracomunitari, della copia del titolo di soggiorno;
copia della carta d’identità del richiedente;
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la dichiarazione del proprietario (Allegato 2);
copia della carta d’identità del proprietario;
un documento dell’Istituto di Credito con l’indicazione del Codice Iban del proprietario
dell’alloggio a cui si richiede l’eventuale accredito del beneficio;
Altro (specificare): ________________________________________________________
Data ________________ Il richiedente
________________________
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MODELLO INFORMATIVA PRIVACY E RICHIESTA CONSENSO
Oggetto: Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e dell’art. 13 del Regolamento
UE n. 2016/679.
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (di seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 del
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richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Consorzio Erbese Servizi alla Persona.
1. Titolare del trattamento
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a Erba (CO), in Via I Maggio, n. 58 – Tel. 031/6474521 – email: protocollo@consorzioerbese.it
PEC consorzioerbese@pec.it è il Titolare del trattamento dei dati personali raccolti, ai sensi e per gli
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halleylombardia@halleypec.it.
Tutte le informazioni sono disponibili sul sito www.consorzioerbese.it.
3. Finalità del trattamento
I dati personali da lei forniti sono necessari per gli adempimenti previsti per legge e per le finalità
connesse al bando a sostegno al mantenimento dell’alloggio in locazione anche a seguito delle
difficolta’ economiche derivanti dalla emergenza sanitaria covid-19 - dgr 3008/2020
Potremmo, inoltre, chiedere il suo consenso per trattare i suoi dati personali per specifiche finalità
che le comunicheremo. Quando acconsente al trattamento dei suoi dati personali da parte nostra
per una specifica finalità, potrà revocare il suo consenso in qualsiasi momento e, in tal caso,
cesseremo di trattare i suoi dati per tale finalità.
4. Modalità di trattamento e conservazione
Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art.
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art. 29 GDPR 2016/ 679.
Le segnaliamo che, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei
dati, ai sensi dell’art. 5, paragrafo 1 del GDPR 2016/679, previo suo consenso, libero ed esplicito,
espresso in calce alla presente Informativa, i suoi dati personali saranno conservati fino alla
conclusione dell’istruttoria, affinché siano perseguite le finalità per le quali sono raccolti e trattati.
5. Ambito di comunicazione e diffusione
La informiamo che, di regola, i dati raccolti non saranno mai diffusi e non saranno oggetto di
comunicazione senza suo esplicito consenso, salvo le comunicazioni necessarie che possono
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comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici, a consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento
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Allo stesso modo, lei potrà esercitare il diritto di opporsi al trattamento.
Potrà esercitare i suoi diritti con richiesta scritta inviata a Consorzio Erbese Servizi alla Persona,
all’indirizzo postale della sede legale o all’indirizzo mail indicato al punto 1.
_____________________________________________________________________________
CONSENSO
Io sottoscritto/a dichiaro di aver preso visione dell’Informativa che precede e pertanto:
◻ esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali inclusi
quelli considerati come categorie particolari di dati.
◻ esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso alla comunicazione dei miei dati personali ad
enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’Informativa.
Esprimere il consenso rispetto a quanto sopra indicato diviene indispensabile ai fini della presa in
carico della domanda.
Data: __________________
Firma per accettazione: ______________________
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