CITTÀ DI PESCHIERA BORROMEO
Città metropolitana di Milano
A
ll’Ufficio Anagrafe
del Comune di
Peschiera Borromeo
O
ggetto: Trasferimento di residenza di minore
II/La sottoscritto/a
nato/a il codice fiscale
residente a ____________________________ in Via __ ___________________ n. _______
recapito telefonico _____________________ mail ______________________________________
in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale del/la minore
Cognome ___________________________________ Nome ______________________________
nato/a a ____________________________________ il __________________________________
ai fini della richiesta di mutazione anagrafica in Peschiera Borromeo
in Via ______________________________________ c/o ________________________________
DICHIARO CHE
l’altro genitore Sig. / Sig.ra _________________________________________________________
nato/a
_____________________________ il _______ codice fiscale
è residente in ______________________________ Via __________________________________
di non essere a conoscenza dell’indirizzo dell’altro genitore
Pe
schiera Borromeo, ____________________
Firma
____
_________________________
Allegato: fotocopia documento di riconoscimento valido del dichiarante ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n.
445/2000.
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e smi e del Regolamento (UE) 2016/679 (GPDR), i dati
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