Keene Independent School District
HOUSEHOLD INFORMATION SURVEY/ Cuestionario sobre Información
del Hogar
2020-2021 School Year
Parent Name (Nombre del padre/madre)
City, State, Zip (Ciudad, Estado, Código postal)Street Address (Dirección)
Signature: An adult household member must sign the survey
FIRMA: Un miembro adulto del hogar debe firmar el cuestionario
I certify (promise) that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that the school will receive federal and state funding
based on the information provided.
Prometo que toda la información en este cuestionario es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y
estatales basados en la información que he ofrecido en el cuestionario
Enter the total annual household income. Include income from all household members, including children, and from all sources.
Escriba el total de los ingresos familiares anuales. Incluya los ingresos de todos los miembros de la familia, incluyendo a los niños, y de todas las fuentes.
Number in Household / Número de personas en el hogar:
, .
Enter the total number of household members, including all adults and children.
Escriba el número total de miembros del hogar, incluyendo a todos los adultos y a los niños.
Annual Gross Income / Ingreso Bruto Anual:
SECTION B (Complete only if all answers in SECTION A are NO -- Complete solamente si todas las respuestas en la SECCIÓN A son NO)
Yes / Si No
Do you or anyone in your household receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP) or Temporary Assistance to Needy Families (TANF)?
¿Recibe usted, o alguien en su hogar, Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) o Ayuda Temporera para Familias Necesitadas (TANF)?
If you answered YES to either of the above, skip SECTION B and continue to the SIGNATURE section.
Si usted contestó SI a cualquiera de las preguntas anteriores, sáltese la SECCIÓN B y continúe a la sección de la FIRMA
SECTION A
Student's Legal Name (As on Birth Certificate)
Nombre del estudiante (Como está en el Acta de Nacimiento)
Student's
Date of Birth
GradeSchool NameFirst, MI, Last NameStudent ID Number
(Fecha de Nacimiento) (Grado)(Nombre de la Escuela)(Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Primer apellido)(Número de ID del Estudiante)
1066355433