Fillable Intake/Interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version) Form 13614-C (PT)

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Intake/Interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version) Form 13614-C (PT)

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Catálogo número 58981W www.irs.gov
Formulário
13614-C (PT) (Rev. 10-2018)
Formulário 13614-C (PT)
(Outubro de 2018)
Departamento do Tesouro – Secretaria da Receita Federal
Ficha de Avaliação/Entrevista e Análise de Qualidade
OMB Número
1545-1964
Você precisará de:
• Informações de impostos, como o formulário W-2, 1099, 1098, 1095.
• Cartões do Seguro Social ou números dos contribuintes (ITIN) para todas as pessoas
relacionadas na sua declaração de impostos.
• Documento de identidade com foto, sua e de seu cônjuge (como carteira de habilitação válida).
• Preencha as páginas 1 a 3 deste formulário.
• Você é responsável pelas informações contidas em sua declaração.
Forneça informações completas e precisas.
• Em caso de dúvidas, pergunte ao preparador voluntário credenciado pelo
IRS.
Os voluntários são treinados para oferecer serviços de alta qualidade e manter os mais elevados padrões éticos.
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para wi.voltax@irs.gov.
Parte I. Informações pessoais (Se você estiver fazendo uma devolução de imposto conjunta, inclua seus nomes na mesma ordem da declaração de impostos do ano anterior)
1. Seu nome
Inicial do 2
o
nome
Sobrenome Telefone comercial
Você é cidadão dos EUA?
Sim Não
2. Nome do seu cônjuge
Inicial do 2
o
nome
Sobrenome Telefone comercial
Seu cônjuge é cidadão dos EUA?
Sim Não
3. Endereço para correspondência Apt. No. Cidade Estado Código Postal
4. Data de nascimento 5. Sua profissão
6. No ano passado você era/estava: a. Estudante em tempo integral
Sim Não
b. Inválido
Sim Não
c. Legalmente cego
Sim Não
7. Data de nascimento do cônjuge 8. Profissão do cônjuge
9. No ano passado seu cônjuge era/estava: a. Estudante em tempo integral
Sim Não
b. Inválido
Sim Não
c. Legalmente cego
Sim Não
10. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependente na declaração de imposto?
Sim Não Não sabe
11. Você, seu cônjuge ou dependentes foi (foram) vítima(s) de roubo de identidade relativo a questões tributárias? Foi emitida uma senha de proteção para sua identidade?
Sim Não
Parte II. Estado civil e informações sobre a família
1. Qual era o seu estado civil em 31
de dezembro de 2018:
Nunca casou (Isso inclui parcerias domésticas registradas, uniões civis ou outros relacionamentos formais de acordo com as leis estaduais)
Casado
a. Caso afirmativo, você casou em 2018?
Sim Não
b. Você morou com seu cônjuge durante qualquer perído dos últimos seis meses de 2018?
Sim Não
Divorciado
Data do decreto final
Separado legalmente
Data do acordo de separação
Viúvo(a)
Ano de falecimento do cônjuge
2. Relacione abaixo os nomes de:
• todas as pessoas que moravam em sua residência no ano passado (além de você e seu cônjuge)
• qualquer pessoa que você tenha sustentado financeiramente, mas que não morava em sua residência
Se necessitar de mais espaço, marque aqui e relacione na página 3
A ser preenchido pelo Preparador Voluntário Credenciado
Nome completo. Não digite seu
nome nem do seu cônjuge.
(a)
Data de
nasc.
(mm/dd/aa)
(b)
Parentesco
(por exemplo:
filho, filha,
pai/mãe,
nenhum, etc.)
(c)
Número
de meses
que morou
na sua
casa no
ano
passado
(d)
Cidadão
americano
(sim/não)
(e)
Residente
dos EUA,
Canadá ou
México no
ano
passado
(sim/não)
(f)
Solteiro ou
casado em
31/12/18
(S/C)
(g)
Estudante
em tempo
integral
durante o
ano
passado
(sim/não)
(h)
Inválido
(sim/não)
(i)
Este indivíduo
pode ter sido
relacionado como
dependente na
declaração de
imposto de renda
de outra pessoa?
(sim/não)
Este
indivíduo
contribuiu
com mais
de 50% do
seu próprio
sustento?
(sim/não)
Este
indivíduo
teve um
rendimento
inferior a
USD 4.150?
(sim/não)
O(s)
contribuinte(s)
forneceu
(forneceram)
mais de 50%
de sustento
para este
indivíduo?
(sim/não)
O(s)
contribuinte(s)
pagou (pagaram)
mais da metade
dos custos de
manutenção da
residência para
este indivíduo?
(sim/não)
Página 2
Catálogo número 58981W www.irs.gov
Formulário
13614-C (PT) (Rev. 10-2018)
Assinale o quadro apropriado para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte III. Rendimento - No ano passado, você (ou seu cônjuge) recebeu
1. (B) Remuneração por hora ou salário? (Formulário W-2) Se afirmativo, quantos empregos você teve no ano passado?
2. (A) Gorjetas?
3. (B) Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. (B) Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras? (Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. (B) Renda de pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?
7. (A) Remuneração como autônomo? (Formulário 1099-MISC, pagamento em espécie)
8. (A) Pagamentos em espécie ou cheque por qualquer trabalho realizado que não tenha sido incluído nos formulários W-2 ou 1099?
9. (A) Lucro (ou prejuízo) de venda de ações, títulos ou imóveis (inclusive sua casa)? (Formulários 1099-S, 1099-B)
10. (B) Auxílio doença? (como pagamentos do seguro ou indenização por acidente ou doença) (Formulários 1099-R, W-2)
11. (A) Rendas de aposentadoria ou pagamentos de pensões, anuidades e/ou IRA (conta de aposentadoria individual)? (Formulário 1099-R)
12. (B) Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
13. (B) Benefícios de Aposentadoria dos Ferroviários ou do Social Security? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Rendimento (ou prejuízo) de aluguel de imóvel?
15. (B) Outra receita? (jogos, loteria, concurso, prêmios, remuneração de jurado, Sch K-1, royalties, receita oriunda do exterior, etc.) Especifique:
Sim Não Não sabe Parte IV. Despesas -No ano passado, você (ou seu cônjuge) pagou
1. (B) Pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados? Se Sim, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?
Sim Não
2. Contribuições para plano de aposentadoria?
IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B) Outra
3. (B) Despesas para educação universitária ou pós-secundária para você, cônjuge ou dependentes? (Formulário 1098-T)
4. (A) Deduções
Médicas e odontológicas (incluindo prêmios de seguro)
Impostos (estadual, bens imóveis, propriedades pessoais, vendas)
Juros de hipotecas (Formulário 1098)
Contribuições para instituições de caridade
5. (B) Despesas com filhos ou dependentes, como creche?
6. (B) Para materiais utilizados como educador qualificado, tal como professor, auxiliar de professor, conselheiro, etc.?
7. (A) Despesas relacionadas a receitas de autônomo ou qualquer outra receita recebida?
8. (B) Juros de empréstimos para estudantes (Formulário 1098-E)
Sim Não Não sabe Parte V. Eventos da vida - No ano passado, você (ou seu cônjuge)
1. (HSA) Teve uma conta de poupança saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. (A) Teve dívida de hipoteca ou de cartão de crédito cancelada/perdoada pelo financiador ou execução hipotecária de sua residência? (Formulários 1099-C,
1099-A)
3. (A) Adotou uma criança?
4. (B) Recebeu crédito de rendimentos, crédito de imposto para filhos ou teve seu American Opportunity Credit (crédito para determinadas despesas
educacionais) negado em algum ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. (A) Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. (B) Morou em área que foi declarada como uma área de desastre federal? Se Sim, onde?
7. (A) Recebeu o incentivo para compra da primeira casa própria em 2008?
8. (B) Fez pagamentos antecipados de impostos ou utilizou parte do reembolso para o imposto deste ano? Caso positivo, qual o valor?
9. (A) Apresentou uma declaração dos impostos federais que continha “postergação da perda de capital” no formulário Form 1040 Schedule D?
10. Recebeu uma carta do IRS?
Página 3
Catálogo número 58981W www.irs.gov
Formulário
13614-C (PT) (Rev. 10-2018)
Marque a caixa apropriada para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe
Parte VI – Plano de saúde – No ano passado, você, seu cônjuge ou dependente(s)
1. (B) Estava coberto (Estavam cobertos) por um plano de saúde?
Formulário 1095-B Formulário 1095-C2. (B) Recebeu (Receberam) um ou mais destes formulários (Marque a caixa)
3. (A) Estava coberto (Estavam cobertos) pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]
3a. (A) Se afirmativo, você recebeu pagamentos de créditos antecipados para auxiliar com os prêmios do seu plano de saúde?
3b. (A) Se afirmativo, todas as pessoas relacionadas no seu Formulário 1095-A estão também sendo pleiteadas nesta declaração?
4. (B) Possui (Possuem) uma isenção concedida pelo Marketplace?
A ser preenchido por um Preparador Voluntário Credenciado (Use a Publicação 4012 e marque a(s) caixa(s) apropriada(s) indicando a Cobertura Mínima Essencial [MEC] para todos
os indivíduos relacionados na declaração de imposto.)
Nome
MEC
Ano inteiro
Sem MEC Meses com MEC Meses com isenção
Isenção durante
o ano todo
Notas
Contribuinte
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Cônjuge
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Parte VII. Informações e perguntas adicionais relacionadas à preparação de sua declaração
1. Forneça um endereço de e-mail (opcional) (este e-mail não será usado para contatos do Internal Revenue Service)
2. Fundo para campanha das eleições presidenciais (seu imposto ou devolução não mudará se você assinalar esta caixa)
Marque aqui se você ou seu cônjuge que está fazendo a declaração conjunta de imposto deseja alocar $3 para este fundo
Você Cônjuge
3. Caso tenha direito a reembolso, você gostaria que esse valor:
a. Seja depositado diretamente em sua conta
Sim Não
b. Seja usado para adquirir títulos da dívida pública dos EUA
Sim Não
c. Seja dividido entre diversas contas
Sim Não
4. Se você tem saldo a pagar, quer efetuar o pagamento diretamente de sua conta bancária?
Sim Não
Muitos sites de preparação gratuita de imposto de renda operam recebendo verbas por doação. Os dados das próximas perguntas poderão ser utilizados por este site para
solicitar doações. Suas respostas serão utilizadas apenas para fins estatísticos.
5. Você acha que pode falar e compreender inglês numa conversa?
Muito bem Bem Não muito bem De forma alguma Prefiro não responder
6. Você consegue ler jornais ou livros em inglês?
Muito bem Bem Não muito bem De forma alguma Prefiro não responder
7. Você ou algum membro de sua residência possui algum tipo de deficiência? Sim Não Prefere não responder
8. Você ou seu cônjunge é veterano das Forças Armadas dos EUA? Sim Não Prefere não responder
Comentários adicionais
Lei de Privacidade e Aviso sobre a Lei de Desburocratização
A Privacy Act (Lei de Privacidade) de 1974 exige que, ao solicitarmos informações, nós devemos lhe informar sobre o nosso direito de solicitar tais informações e de que forma elas serão utilizadas. Devemos lhe dizer também o que pode
acontecer caso não recebamos tais informações, se a sua resposta é facultativa, se é necessária para obter um benefício ou se é obrigatória. Nosso direito legal para solicitarmos informações é a 5 U.S.C. 301. Estamos pedindo estas
informações para nos auxiliar a entrar em contato com você no que tange ao seu interesse e/ou participação nos programas de auxílio e preparação de declaração de impostos de renda por voluntários do IRS. As informações que você
fornecer poderão ser repassadas aos coordenadores das atividades e programação de pessoal nos locais de atividades de preparação de impostos por voluntários ou atividades de apoio. As informações podem também ser usadas para
estabelecer controles eficazes, enviar correspondência e reconhecer voluntários. A sua resposta é facultativa. Porém, caso não forneça as informações solicitadas, o IRS poderá não usar seu auxílio nestes programas. A Lei de
Desburocratização requer que o IRS exiba o número de controle OMB em todas as solicitações de informações públicas. O Número de Controle OMB para este estudo é 1545-1964. Se você tiver comentários sobre as estimativas de tempo
relacionadas a este estudo ou sugestões para simplificar o processo, escreva para Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.
Número de catálogo 71523M www.irs.gov
Formulário
15080 (PT) (6-2018)
Formulário 15080 (PT)
(Junho de 2018)
Ministério da Fazenda dos EUA - Receita Federal
Consentimento para divulgar informações da declaração
de imposto aos sítios de preparação do VITA/TCE
Publicação Federal:
A lei federal exige que você receba este formulário de consentimento. Exceto quando a lei autorizar, não podemos
divulgar para terceiros, sem o seu consentimento, informações relativas à sua declaração de imposto de renda, salvo
para fins de preparação e envio. Se você consentir a divulgação de suas informações de declaração de imposto de
renda, a lei federal poderá não lhe proteger contra outros possíveis uso e distribuição de sua declaração.
Termos:
GlobalCarry Forward de dados permite que a TaxSlayer LLC, provedora do software para impostos VITA/TCE,
disponibilize suas informações de declaração de imposto a QUALQUER sítio de voluntários que participe do programa
VITA/TCE do IRS que você venha a selecionar para preparar a sua próxima declaração de imposto de renda. Isso
significa que você poderá acessar qualquer sítio de voluntários que utilize o TaxSlayer no próximo ano e ter seus dados
da declaração de impostos preenchidos com os dados do ano atual, independentemente do local onde você tenha feito
sua declaração este ano. Este consentimento será válido até 14 de novembro de 2020.
As informações da declaração de imposto que serão divulgadas incluem, mas não se limitam a, informações de dados
demográficos, financeiros e outros dados que lhe identificam, sua declaração de imposto e fontes de renda, incluídas no
software de preparação de imposto. Essas informações incluem seu nome, endereço, data de nascimento, telefone,
número do seguro social, o status da declaração, ocupação, nome e endereço do empregador, valores e fontes de renda,
deduções e créditos que você tenha pleiteado ou que estejam contidos em sua declaração de imposto. As informações
da declaração de imposto que serão divulgadas incluem também o nome, número do seguro social, e relação de
quaisquer dependentes pleiteados na sua declaração.
Você não precisa dar consentimento ao parceiro do VITA/TCE que preparar sua declaração de imposto este ano. A
Global Carry Forward irá lhe auxiliar somente no caso de você visitar outro parceiro do VITA ou TCE no próximo ano.
Limites de duração do consentimento: eu/nós, contribuinte(s), não desejo(amos) limitar a duração do consentimento de
divulgação das informações da declaração de imposto para uma data anterior àquela supracitada (14 de novembro de
2020). Se desejar(mos) limitar a duração para uma data antecipada, irei(iremos) negar o consentimento.
Limites do âmbito das divulgações: eu/nós, contribuinte(s), não desejo(amos) limitar o âmbito das divulgações das
informações da declaração além do que foi apresentado acima. Se eu/nós desejar(mos) limitar o âmbito das divulgações
das informações da declaração além do que foi apresentado acima, eu/nós irá(iremos) negar o consentimento.
Consentimento:
Eu/nós, contribuinte(s), li/lemos as informações acima.
Eu/nós consinto/consentimos a divulgação das informações de declaração de imposto descritas acima nos termos da
Global Carry Forward e permito/permitimos que o preparador do imposto de renda inclua um número de identificação
pessoal (PIN) no software de preparação de impostos em meu/nosso nome para verificar que estou/estamos de acordo
com os termos desta divulgação.
Assinatura do contribuinte primário Data
Assinatura do contribuinte secundário Data
Se você acredita que suas informações de declaração de imposto tenham sido divulgadas ou usadas indevidamente de
uma forma não autorizada pela lei ou sem a sua autorização, entre em contato com o Treasury Inspector General for Tax
Administration (TIGTA - Inspetor-geral do Ministério da Fazenda para a Administração dos Impostos dos EUA) no
telefone 1-800-366-4484, ou envie um e-mail para complaints@tigta.treas.gov.
Não é necessário preencher este formulário para contratar os nossos serviços de preparação de imposto de renda . Se
sua assinatura neste formulário foi obtida mediante o condicionamento de nossos serviços de preparação de imposto de
renda
serviços de preparação de declaração de imposto de renda, seu consentimento será anulado. Se concordar em
divulgar as informações de sua declaração de imposto, o seu consentimento será válido somente durante o prazo que
você especificar. Caso não especifique o prazo do consentimento, a validade será de um ano da data de sua assinatura.
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