Trang 3
Số hồ sơ 58979K www.irs.gov
Mẫu
13614-C (VN) (Duyệt lại 10-2018)
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn
Có Không
Không chắc
Phần VI – Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khỏe – Năm rồi, quý vị, người hôn phối của quý vị, hoặc (những) người thuộc quyền của quý vị có
1. (B) Có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không?
Mẫu đơn 1095-B Mẫu đơn 1095-C
2. (B) Được một mẫu đơn này hoặc nhiều hơn? (Đánh dấu vào ô)
3. (A) Có bảo hiểm qua Marketplace (Trao đổi)? [Cung cấp mẫu đơn 1095-A]
3a. (A) Nếu có, thì có dùng tiền trả trước để trả bảo phí chăm sóc sức khỏe hàng tháng của quý vị không?
3b. (A) Nếu có, thì mỗi người liệt kê trên Mẫu đơn 1095-A có được khai trên bản khai thuế này không?
4. (B) Marketplace có chấp thuận phần miễn trừ này không?
Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện Được Chứng Nhận Điền (Dùng Ấn bản 4012 và đánh dấu (các) ô thích hợp để cho biết tình trạng Bảo Hiểm Đặc Biệt Tối Thiểu (Minimum
Essential Coverage, hay MEC) của mọi người có tên trong bản khai thuế)
Họ Tên
MEC
Trọn năm
Không có
MEC
Các tháng có MEC
Các tháng được miễn giảm
Được miễn
giảm trọn năm
Lưu ý
Người đóng thuế
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người hôn phối
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Phần VII – Thông Tin Thêm và Câu Hỏi liên quan đến việc khai thuế
1. Cho biết địa chỉ điện thư (email) (tùy ý) (địa chỉ điện thư này sẽ không được dùng để liên lạc từ Sở Thuế Vụ)
2. Ngân Quỹ Vận Động Bầu Cử Tổng Thống (Nếu quý vị đánh dấu vào một ô thì tiền thuế hay hoàn lại sẽ không thay đổi)
Đánh dấu vào đây nếu quý vị, hay người hôn phối nếu khai chung, muốn góp $3 cho ngân quỹ này
Quý vị
Người hôn phối
3. Nếu được hoàn tiền thì quý vị sẽ: a. Ký thác trực tiếp
Có Không
b. Mua Trái Phiếu Tiết Kiệm Hoa Kỳ
Có Không
c. Phân chia tiền cho các trương mục khác nhau
Có Không
4. Nếu còn nợ tiền thì quý vị có muốn trả trực tiếp từ trương mục ngân hàng của mình không?
Có Không
Nhiều nơi khai thuế miễn phí hoạt động bằng cách nhận tiền trợ cấp. Nơi này có thể sử dụng dữ liệu từ những câu hỏi sau đây để xin trợ cấp. Câu trả lời của quý vị chỉ được
dùng cho mục đích thống kê.
5. Quý vị có thể nói là mình trao đổi được bằng tiếng Anh không, cả hiểu lẫn nói?
Rất tốt Tốt Không tốt Hoàn toàn không tốt Không muốn trả lời
6. Quý vị có thể nói là mình đọc được báo hay sách bằng tiếng Anh không?
Rất tốt Tốt Không tốt Hoàn toàn không tốt Không muốn trả lời
7. Có phải quý vị hoặc bất cứ người nào khác trong gia hộ là tàn tật không?
Có Không
Không muốn trả lời
8. Người phối ngẫu của quý vị có phải là một Cựu Chiến Binh từ Quân Lực Hoa Kỳ không?
Có Không
Không muốn trả lời
Ý kiến thêm
Đạo Luật Riêng Tư và Thông Báo về Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ
Đạo Luật Riêng Tư 1974 đòi hỏi rằng khi yêu cầu thông tin, chúng tôi cho quý vị biết quyền pháp lý yêu cầu thông tin, tại sao chúng tôi yêu cầu, và cách sử dụng thông tin đó. Chúng tôi cũng phải báo cho quý vị biết những gì có
thể xảy ra nếu chúng tôi không nhận được, và câu trả lời của quý vị là tự nguyện, bị bắt buộc hay đòi hỏi để xin một quyền lợi. Quyền pháp lý yêu cầu thông tin là theo điều 5 U.S.C. 301. Chúng tôi yêu cầu thông tin này để có
thể liên lạc với quý vị liên quan đến ý muốn và/hoặc việc tham gia của quý vị vào các chương trình giúp khai thuế lợi tức tự nguyện và tiếp ngoại của IRS. Thông tin quý vị cung cấp có thể được cung cấp cho người khác điều
phối các hoạt động và ban nhân viên tại những địa điểm giúp khai thuế tự nguyện hay các hoạt động tiếp ngoại. Thông tin cũng có thể được sử dụng để chúng tôi có thể kiểm soát hữu hiệu, gởi thư tín và khen thưởng người tự
nguyện. Câu trả lời của quý vị là tự nguyện. Tuy nhiên, nếu quý vị không cung cấp thông tin đòi hỏi thì IRS không thể sử dụng sự trợ giúp của quý vị trong những chương trình này. Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ đòi hỏi Sở
Thuế Vụ ghi số kiểm soát OMB trên tất cả các yêu cầu thông tin công cộng. Số Kiểm Soát OMB cho cuộc nghiên cứu này là 1545-1964. Ngoài ra, nếu quý vị có bất cứ ý kiến nào về thời gian ước tính liên quan đến cuộc nghiên
cứu này hay có đề nghị giúp cho tiến trình này đơn giản hơn, xin viết thư cho Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee (Sở Thuế Vụ, Ủy Ban Điều Hợp Sản Phẩm Thuế), SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111
Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.