Fillable Intake/Interview & Quality Review Sheet (Korean Version) Form 13614-C (KR)

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Intake/Interview & Quality Review Sheet (Korean Version) Form 13614-C (KR)

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Form
13614-C (KR) (Rev. 10-2018)
Form 13614-C (KR)
(2018년 10월)
재무부 – 국세청
접수/상담 및 품질 검토 용지
OMB 번호
1545-1964
귀하가 준비할 사항:
• 세금 정보 - W-2, 1099, 1098, 1095 등
• 세금 보고서에 기재된 모든 사람들의 사회복지 보장 카드 또는 ITIN 서신
• 귀하와 배우자의 사진이 있는 신분증 (유효한 운전면허증 등)
• 이 양식의 1~3 페이지를 작성하십시오.
• 귀하는 보고서에 있는 정보에 대해 책임을 집니다. 완전하고 정확한 정보를 제공하십시오.
• 질문이 있으면 IRS 공인 자원봉사 작성자에게 문의하십시오.
자원봉사자들은 고품질의 서비스를 제공하도록 교육을 받았으며 최고의 윤리기준을 준수합니다.
비윤리적 행위를 IRS에 보고하려면 wi.voltax@irs.gov로 이메일을 보내주십시오.
파트 I. 귀하의 개인 정보 (부부 공동 보고서를 제출하는 경우 전년도 보고서와 동일한 순서로 이름들을 기입하십시오.)
1.귀하의 이름 (First Name) 중간이름 첫자 성 (Last Name)
귀하는 미국 시민입니까?
예 아니요
2.배우자의 이름 (First Name) 중간이름 첫자 성 (Last Name)
주간 전화번호
주간 전화번호
배우자가 미국 시민입니까?
예 아니요
3.우편주소 Apt# 시 주 우편번호
4.귀하의 생년월일 5.귀하의 직위
6.작년도 귀하의 상태: a. 풀타임 학생
예 아니요
b.완전하고 영구적 장애인 여부
예 아니요
c. 법적 시각 장애인 여부
예 아니요
7.배우자의 생년월일 8.배우자의 직위
9.작년도 배우자의 상태: a. 풀타임 학생
예 아니요
b.완전하고 영구적 장애인 여부
예 아니요
c. 법적 시각 장애인 여부
예 아니요
10.다른 사람이 그의 납세 신고서에 귀하나 귀하의 배우자를 부양가족으로 기재할 수 있습니까?
예 아니요 불확실함
11. 귀하, 귀하의 배우자 또는 부양 가족이 세금 관련 신원 도용의 피해자이거나 신원 보호 비밀 번호를 발급받았습니까?
예 아니요
파트II.결혼 상태 및 가구 정보
1. 2018년 12월 31일 현재 귀하의
결혼 상태는 무엇입니까?
결혼한 적이 없음 (여기에는 등록된 동거 관계, 합법적 동성 결혼, 기타 주 법에 근거한 공식적 관계가 포함됨)
기혼
a. 기혼인 경우, 2018년에 결혼하였습니까?
예 아니요
b. 귀하는 2018년도 마지막 6개월 동안 어느 한 시점이라도 귀하의 배우자와 함께 살았습니까?
예 아니요
이혼
최종 이혼 일자
법적인 별거상태
별거 합의 일자
미망인
배우자의 사망연도
2. 아래에 해당하는 사람(들)의 이름을 기입하십시오.
• 작년에 귀하와 함께 살았던 모든 사람 (배우자는 제외)
• 작년에 귀하가 부양했지만 함께 살지 않았던 모든 사람
추가 공간이 필요하면 여기에 체크한 후, 3페이지에 기입하십시오.
공인 자원봉사 작성자가 기입할 내용
성명(이름, 성) 아래에 귀하의 성명이
나 배우자 성명을 입력하지 마십시오.
(a)
생년월일
(월/일/년 )
(b)
귀하와의 관계
(예: 아들, 딸,
부모, 관계 없
음 등)
(c)
작년에 귀
하의 집에
서 살았던
개월 수
(d)
미국 시
민 (예/
아니요)
(e)
작년에 미
국, 캐나
다 또는
멕시코 거
주자 (예/
아니요)
(f)
2018.12.31
일 현재 독
신자 또는
기혼자
(독신/기혼)
(g)
작년도
풀타임
학생
(예/아니
요)
(h)
완전하고 영
구적장애인
여부
(예/아니요)
(i)
이 사람이 다
른 사람의 적
격 자녀/친척
입니까? (예/
아니요)
이 사람이
자신의 부
양을 50%
이상 지원
하였습니
까?
(예/아니요)
이 사람의
소득이
$4,150 미
만입니까?
(예/아니요)
납세자가 이
사람을 50%
이상 부양하
였습니까?
(예/아니요)
납세자가 이
사람의 가정
유지 비용을
50% 이상 지
급하였습니까?
(예/아니요)
페이지 2
카탈로그 번호 58975S www.irs.gov
Form
13614-C (KR) (Rev. 10-2018)
각 섹션의 각 질문에 대하여 적절한 칸을 체크하십시오
예 아니요 불확실 파트 III. 소득 – 다음 중 작년도에 귀하 (또는 귀하의 배우자)가 받은 항목은 무엇입니까?
1. (B) 임금 또는 급여? (Form W-2). ‘예’일 경우 작년에 귀하는 몇 개의 직장을 가졌습니까?
2. (A) 팁소득?
3. (B) 장학금? (Forms W-2, 1098-T)
4. (B) 이자/배당금 – 출처: 당좌계좌/저축계좌, 채권, CD, 중개료? (Forms 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) 주/지방 소득세 환급? (Form 1099-G)
6. (B) 위자료 소득 또는 별거 수당?
7. (A) 자영업 소득? (Form 1099-MISC, 현금)
8. (A) Forms W-2 또는 1099에 보고하지 않은 사항으로서 작업 수행 대가로 받은 현금/수표 금액?
9. (A) 주식, 채권, 부동산 (자신의 주택 포함) 판매소득 (손실)? Forms 1099-S, 1099-B)
10. (B) 장애소득? (보험 또는 근로자 재해 보상 지급액) (Forms 1099-R, W-2)
11. (A) 연금, 연금보험 및/또는 IRA 은퇴 소득 또는 인출 분배분? (Form 1099-R)
12. (B) 실업 보상금? (Form 1099-G)
13. (B) 사회 복지 보장 또는 철도 종업원 연금? (Forms SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) 임대 자산 소득 (또는 손실)?
15. (B) 기타 소득? (도박, 로또, 상금, 수상, 배심원 지원금, Sch K-1, 로열티, 해외 소득 등) 내용 기입
예 아니요 불확실 파트 IV. 비용 – 다음 중 작년도에 귀하 (또는 귀하의 배우자)가 지급한 항목은 무엇입니까?
1. (B) 위자료 또는 별거 수당? '예'일경우, 수령자의 SSN을 알고있습니까?
예 아니요
2. 퇴직 계좌에 지급한 불입금?
IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B)
기타
3. (B) 자신, 배우자 또는 부양가족을 위해 지급한 대학교 또는 고등교육 학비? (Form 1098-T)
4. (A) 공제액:
의료 및 치과 비용 (보험료 포함) 주택 모기지 이자 (Form 1098)
세금 (주, 부동산, 개인 자산, 판매)
자선기부금
5. (B) 데이케어 등의 자녀 또는 부양 가족을 돌보기 위한 비용?
6. (B) 교사, 교사 보조원, 상담사 등과 같은 유자격 교육자로서 사용한 소모품?
7. (A) 자영업 소득이나 귀하가 받은 기타 수입과 관련된 비용?
8. (B) 학자금 대출 이자? (Form 1098-E)
예 아니요 불확실 파트 V. 주요 생활사 – 다음 중 작년도에 귀하 (또는 귀하의 배우자)에게 해당되는 항목은 무엇입니까?
1. (HSA) 건강 저축 계좌를 가지고 있었습니까? (Forms 5498-SA, 1099-SA, W 코드가 12번란에 표시된 W-2)
2. (A) 대출자로부터 신용 카드나 주택 모기지 빚을 취소/탕감받았거나 주택이 유질처분되었습니까? (Form 1099-C,1099A)
3. (A) 자녀를 입양하였습니까?
4. (B) 이전 연도에 근로 소득 세액 공제 (EIC), 자녀 세액 공제 또는 미국 기회 공제가 부인되었습니까? 만약 '예'일 경우, 어느 과세 연도분입니까?
5. (A) 에너지 효율적 가정용품을 구입하여 설치했습니까? (창문, 난로, 단열재등)
6. (B) 연방 재해 구역으로 선포된 지역에 살았습니까? '예'일 경우, 어디입니까?
7. (A) 2008년에 '첫 주택 구입자 세금공제' 혜택을 받았습니까?
8. (B) 추정세를 납부하였거나, 또는 작년도의 환급액을 금년도 세금에 적용하였습니까? 그렇다면 그 금액은 얼마입니까?
9. (A) Form 1040 스케줄 D에 "자본 손실 이월"이 포함된 연방 세금 보고서를 작년에 제출하였습니까?
10. 국세청에서 서신을 받았습니까?
페이지 3
카탈로그 번호 58975S www.irs.gov
Form
13614-C (KR) (Rev. 10-2018)
각 섹션의 각 질문에 대하여 적절한 칸을 체크하십시오
예 아니요 불확실
파트 VI. 건강 관리 보험– 다음 중 작년도에 해당되는 항목은 무엇입니까?
1. (B) 건강 관리 보험에 가입하고 있습니까?
Form 1095-B Form 1095-C2. (B) 다음 양식 중 하나 이상을 받습니까? (해당 칸을 체크하십시오)
3. (A) 시장(거래소)을 통해 보험에 가입하였습니까? [Form 1095-A 제시]
3a. (A) ‘예’일 경우 건강 관리 보험료 납부 지원을 위해 세액 공제액을 선불로 받았습니까?
3b. (A) ‘예’일 경우 귀하의 Form 1095-A에 기입된 모든 사람을 이 세금 보고서에서 청구합니까?
4. (B) 시장(Marketplace)에서 면제를 적용 받습니까?
공인 자원봉사 작성자가 기입할 사항 (간행물 4012를 이용하고 보고서에 기입된 모든 사람에 대한 최소 필수 보험보장(Minimum Essential Coverage, MEC) 상태를 나타내는 해당란을
체크하십시오)
이름
1년 전체동안
MEC
MEC 없음 MEC 적용 월 면제 적용 월
1년 전체동안
면제
비고
납세자
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
배우자
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
파트 VI I – 보고서 작성 관련 추가 정보 및 질문
1. 이메일 주소를 제공하여 주십시오. (선택사항) (이 이메일 주소는 국세청에서 연락을 취하기 위해 사용되지 않습니다.)
2. 대통령 선거 운동 자금 (체크를 해도 귀하의 세금이나 환급액은 변경되지 않습니다)
귀하 또는 부부 공동 보고의 경우 귀하의 배우자가 이 기금에 3달러를 기부하고 싶으면 여기를 체크하십시오.
귀하 배우자
3. 귀하가 환급받을 세금이 있다면 어떤 입금 방식을 원하십니까? a. 직접 입금
예 아니요
b. 미국 저축 채권 구매
예 아니요
c. 환급액을 여러 계정에 분할 입금
예 아니요
4. 미납 세액이 있을 경우, 귀하의 은행 구좌에서 자동 지불하기를 원합니까?
예 아니요
5. 귀하가 이해하기와 말하기를 포함하여 영어로 대화를 나눌 수 있다고 여기십니까?
아주 잘함 잘함 잘 못함 전혀 못함 답변하고 싶지 않음
6. 영어로 된 신문이나 책을 읽을 수 있다고 여기십니까?
아주 잘함 잘함 잘 못함 전혀 못함 답변하고 싶지 않음
많은 무료 세금 보고서 작성 사이트가 정부 보조금을 받아 운영되고 있습니다. 아래 질문에서 얻은 자료는 이 사이트가 그 보조금 신청을 위해 사용할 수도 있습니다. 귀하의 답변은 순전히
통계 목적으로만 사용됩니다.
7. 귀하나 귀하 가구의 구성원 중에서 장애인이 있습니까? 예 아니요 답변하고 싶지 않음
8. 귀하나 배우자가 미국 군인 출신 재향군인입니까? 예 아니요 답변하고 싶지 않음
추가 정보
개인정보 보호법 및 문서업무 간소화법 공지
1974년의 개인정보 보호법은 저희가 정보를 요구할 때 저희의 정보 요구 권리와 요구하는 이유 및 그 활용 방법을 귀하에게 알려드리도록 요구합니다. 또한 정보를 받지 못할 경우에 어떤 일이 발생하고, 귀하가 답변을
자율적으로 할 수 있는지 또는 혜택을 받기 위해 필요한지 아니면 필수적인지 여부에 대해서도 귀하에게 알려드려야 합니다. 저희가 정보를 요구할 수 있는 법적 권리는 5 U.S.C. 301에 근거합니다. 저희가 이 정보를
요구하는 이유는 IRS 자원봉사 소득세 작성 및 접촉 프로그램에 대한 귀하의 관심 및 그 참여와 관련하여 귀하에게 연락하는 데 도움이 되기 때문입니다. 귀하가 제공하는 정보는 활동을 조정하는 다른 사람이나 자원봉
사 보고서 작성 현장에 있거나 접촉 활동을 하는 직원들에게 제공될 수도 있습니다. 또한 이 정보는 효율적 통제방안을 수립하고 서신 발송 및 자원봉사자 인식을 위해 사용될 수도 있습니다. 귀하는 자발적으로 답변할
수 있습니다. 하지만 요구한 정보를 제공하지 않으면 IRS가 이 프로그램을 통하여 귀하를 지원하지 못할 수도 있습니다. '문서업무 간소화법'에 따라 IRS는 모든 공공 정보 요청서에 OMS 통제번호를 표시해야 합니다.
이 조사의 OMS 통제번호는 1545-1964입니다. 또한 이 조사와 관련된 예상 시간에 관한 의견 또는 이 과정을 간단하게 만들기 위한 제안이 있으면 국세청 세무상품 조정위원회로 의견서를 제출해 주십시오: SE:W:
CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.
목록 번호 71521Q
www.irs.gov
양식 15080 (KR) (6-2018)
양식 15080 (KR)
(2018년 6월)
재무부 - 국세청
VITA/TCE 세금 작성 사이트에 세금 신고 정보 공개 동의
연방 공시:
연방법 에 따라 이 동의서가 귀하에게 제공되어야 합니다. 법에 의해 허가되지 않는 한, 저희는 귀하의 세금 신고서
작성 및 제출 이외의 목적으로 귀하의 세금 신고 정보를 제 3자에게 공개할 수 없습 니다. 귀하가 세금 신고 정보 공
개에 동의할 경우 , 세금 신고 정보의 추가적 사용이나 배포 로부터 연방법의 보호를 받지 못할 수도 있습니다.
세금 신고서 작성 서비스를 이용하기 위해서 이 양식의 작성이 필요하지는 않습니다. 만약 저희 가 세금 신고서 작
성 서비스를 조건으로 삼아 이 양식에 귀하의 서명을 받은 경우, 귀하의 동의는 유효하지 않게 됩니다. 세금 신고서
정보의 공개에 귀하가 동의하는 경우, 귀하가 지정한 기간동안 그 동의가 유효합니다. 귀하가 동의 기간을 명시하지
않으면, 귀하의 동의는 귀하의 서명 날짜로부터 1년간 유효합니다.
조건:
전반적 정보 이월(Global Carry Data Forward)은 자원봉사 소득세 신고지원(VITA)/ 고령자 세무 상담(TCE) 세금 소
프트웨어의 공급자인 TaxSlayer LLC가 다음 세금 제출기간에 세금 신고서 작성을 위해 귀하가 선택하는 국세청의
VITA/TCE 프로그램에 참여하는 모든 자원봉사 사 이트가 귀하의 세금 신고서 정보를 이용할 수 있게 합니다. 이것
은 올해에 어디에서 세금 신고서를 제출한 것에 관계 없이, 내년에 TaxSlayer를 사용하는 모든 자원 봉사 사이트를
방문하면 귀하의 세금 신고서에 현재 연도의 정보가 자동으로 기 입된다는 것을 의미합니다. 이 동의는 2020년 11
월 14일까지 유효합니다.
공개될 세금 신고 정보에는 귀하의 세금 신고서 작성 목적으로 세금 신고 소프트웨어에 입력된 귀하의 인적 사항,
재정 및 기타 개인 식별 정보, 귀하의 세금 신고서 및 귀하의 수입원이 포함됩니다(이에 국한되 지 않음). 이 정보에
는 귀하의 이름, 주소, 생년월일, 전화번호, 사회복지 번호(SSN), 제출 상태, 직업, 고용주 이름과 주소, 소득액수와
소득원, 귀하의 세금 신고서 상에 청구되었거나 포함된 공제 및 세액 공제 등이 포함됩니다. 공개될 귀하의 세금 신
고 정보에는 또한 귀하의 세금 신고서에 청구되었던 모든 부양가족의 이름, 사회복지 번호(SSN), 생년월일과 귀하
와의 관계도 포함됩니다.
이번 해에 귀하의 세금 신고서를 작성하는 VITA/TCE 파트너에게 동의를 제공할 필요는 없습니다. 내년에 귀하가
다른 VITA나 TCE 파트너를 방문할 경우에만 Global Carry Data Forward가 도움을 드릴 것입니다.
동의 기간에 대한 제한: 납세자인 본인/우리는 상기 세금 신고 정보 공개 동의 기간을 상기에 제시된 날짜(2020년
11월 14 일)보다 더 일찍 제한하기를 원하지 않습니다. 본인/우리는 이 공개일의 기간을 더 일찍 제한하고자 할 경
우, 본인/우리는 동의를 거부할 것입니다.
공개 범위에 대한 제한: 납세자인 본인/우리는 상기에 제시된 것보다 더 많은 세금 신고 정보의 공개 범위를 제한하
기를 원하지 않습니다. 본 인/우리는 상기 제시된 것보다 더 많은 세금 신고 정보의 공개 범위를 제한하고자 할 경
우, 본인/우리는 동의를 거부할 것입니다.
동의:
납세자인 본인/우리는 상기 정보를 읽었습니다.
본인/우리는 상기 Global Carry Data Forward의 조건에 설명된 세금 신고 정보 공개에 동의하며, 세금 신고서 작성
자가 본인/우리가 이 공개 조건에 동의한다는 것을 확인하기 위해 세금 작성 소프 트웨어에 본인을 대신하여 개인
식별 번호 (PIN)를 입력하는 것을 허락합니다.
주된 납세자 서명
날짜
제 2차 납세자 서명
날짜
귀하의 세금 신고 정보가 법률상 허용되지 않는 방법이나 귀하의 허락 없이 공개되었거나 부적합하게 사용되었다고
생각되면, 세금 관리 재무 감사관(TIGTA)에게 1-800-366-4484번으로 전화하거나 complaints@tigta.treas.gov로
이메일을 보내어 연락을 취하십시오.
dd mmm yyyy
dd mmm yyyy
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