izpolnite, natisnite in nam ga podpisanega pošljite na naslov vaše najbližje poslovalnice (glejte Poslovna mreža Vzajemne)
Ime in priimek:
Datum rojstva (dan, mesec in leto rojstva):
.
.
Številka KZZ:
Naslov stalnega bivališča: Poštna št.: Kraj:
Stevilka police (izponi zavarovalnica):
V skladu s splošnimi pogoji za dopolnilno zdravstveno zavarovanje oz. s posebnimi pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje prosim za mirovanje
prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja po navedeni polici od do .
(navedite obdobje mirovanja)
Vzrok mirovanja na polici je (označite z X):
pridobitev statusa študenta,
bivanje v tujini,
izguba ali sprememba statusa zavarovane osebe v RS,
upravičenec do denarne socialne pomoči po predpisih o socialnem varstvu oz. do kritja doplačil iz proračuna (določbe 15. člena ZZVZZ-K),
prestajanje zaporne kazni,
drugo .
Kot dokazilo prilagam (označite z X):
potrdilo o vpisu,
kopijo vizuma, police zavarovanja za tujino, podpisano izjavo o odsotnosti,
izpis iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga izdaja Zavod za zdravstveno zavarovanje,
odločbo Centra za socialno delo,
potrdilo o prestajanju zaporne kazni.
*Kraj in datum:
Podpis zavarovanca oz. njegovega zakonitega zastopnika:
Zahtevek za mirovanje police za prostovoljno zdravstveno zavarovanje
(devetmestna št. nad imenom osebe na kartici zdravstvenega
zavarovanja)
Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d.v.z., Vošnjakova ulica 2, 1000 Ljubljana
Telefon: 080 20 60, ID za DDV Vzajemne: SI87984385
Družba je vpisana pri Okrožnem sodišču v Ljubljani, št. reg. vložka 1/32396/00.
(izpolni zavarovalnica)
Obrazec prevzel: Datum:
Sprememba izvedena dne: Podpis:
MIR-01-15a
