ANTE ESTA AUTORIDAD COMPAREZCO PARA EXPONER:
A fin de cumplir con todas las medidas de seguridad que deben tener todos los establecimientos mercantiles,
empresariales o industriales localizados en el territorio municipal de Texcoco, Estado de México, conforme a los
artículos 14, 16 y 115, fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 3, párrafo segundo de la
Constitución Política del Estado Libre y Soberano de México; 1, 2, 3 y 31, fracción I, de la Ley Orgánica Municipal del
Estado de México; 10, fracción II Y 39, de la Ley General de Protección Civil; I.I, fracción V, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, fracción I, IV,V,X
Y XI, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, del Código Administrativo del Estado de México; 13 y 129, del Código de Procedimientos
Administrativos del Estado de México: 1, 2, 3, fracciones de la I a la IV y VI, 4, 5, inciso e), 7, 9, 21 , párrafo segundo, 23,
fracción VII, 33, fracción IV Y V, 62, 66, 79 fracción I, 80, 84, 91 y 127, de Reglamento Municipal de Protección Civil,
vigente y en relación con las Normas Oficiales Mexicanas referentes a condiciones de seguridad y señalización
conforme y con el objeto de prevenir riesgos y estar en condiciones de atender acontecimientos de emergencia y
desastres, declarado bajo protesta de decir verdad que todos los datos asentados en el mismo son ciertos y
corresponden a las condiciones y medidas de seguridad del establecimiento de referencia, enterado que las
condiciones de seguridad declaradas serán corroborados mediante la visita de verificación que efectúe el personal del
Departamento de Protección Civil del H. Ayuntamiento de Texcoco, Estado de México, ésta declaración es para que los
verificadores asistan al establecimiento que presento: por lo que de no ser ciertos los datos asentados, o no cumplir
con las medidas de seguridad que se me indiquen, me haré acreedor a las sanciones penales y/o administrativas a que
haya lugar.
Señale y llene los espacios acorde a las medidas y equipos de seguridad que está obligado a tener y con las que cuenta
su negocio, empresa, industria o institución educativa.
DATOS DEL INMUEBLE
Nombre o Razón Social: ____________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Entre calles: ______________________________________________________________________________________
Nombre del Dueño o Propietario:_____________________________________________________________________
Giro o actividad: __________________________________________________________________________________
Dimensión del Predio: ______________________________ Metros construidos: _______________________________
Construcción de _________________________________________________ Folio anterior: _____________________
Horario:______________________Teléfono:_______________________________No. De empleados:______________
DOCUMENTACIÓN GENERAL
Para mi establecimiento, tengo preparado e integrado un Programa de Protección Civil o en su caso plan de
contingencias o emergencias, de conformidad con los lineamientos establecidos por la Dirección de Protección Civil
de Texcoco________, cuento con una Unidad Interna de Protección Civil _________, están identificados los riesgos a
los que estoy expuesto y los que genero _______, están conformadas las bitácoras de realización de simulacros
_________, Tengo establecido un programa de capacitación para los brigadistas________.
CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ESTABLECIMIENTO, EMPRESA O INDUSTRIA
Cuenta con material de primeros auxilios conforme a la norma (botiquín) ____________ Cuenta con equipo contra
incendios__________ Tipo ______________ Cantidad _____________ Fecha de recarga_______________ Capacidad
____________ tiene identificadas las zonas de seguridad, rutas de evacuación, salida de emergencia e instructivo para
casos de emergencia y así como sus señalamientos adecuados ____,cuenta con el sistema de alertamiento en caso de
emergencia_________, Cuenta con detector de humo_____________, Cisterna _____________.
INSTALACIÓN DE GAS L.P.
Cuenta con tanque estacionario o cilindro portátil ____________________________, capacidad________, fecha de
fabricación del tanque_________________, cuenta con carta responsiva de la instalación _________, el acceso al
tanque se encuentra libre y seguro ______, cuenta con regulador y llave de cerrado rápido ______, utiliza manguera
de alta presión _______, utiliza tubo acorde al uso de gas LP _______, la instalación está pintada conforme a la norma
(amarillo)_______ presenta dictamen de Gas L.P. _________________
DECLARACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
FORMATO ÚNICO
FECHA: ______________________ CERTIFICADO DE SEGURIDAD CON FOLIO: ___________
Dirección de Protección Civil
TEXCOCO 2019-2021
Lirios s/n, Joyas de Santa Ana, Texcoco, Estado de México, Tel: 95 4 22 85
Correo: proteccion_civil_texcoco@hotmail.com
