Fillable Za?acznik Nr 1 3 Formularz Zg?oszeniowy Uczestnika

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Za?acznik Nr 1 3 Formularz Zg?oszeniowy Uczestnika Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Za?acznik Nr 1 3 Formularz Zg?oszeniowy Uczestnika

On average this form takes 17 minutes to complete

The Za?acznik Nr 1 3 Formularz Zg?oszeniowy Uczestnika form is 6 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 36 check-boxes
  • 50 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
str. 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA
DO PROJEKTU
„Fundusz Usług Rozwojowych w województwie zachodniopomorskim – FUR2”
Pełna nazwa przedsiębiorstwa
NIP przedsiębiorstwa
Zajmowane stanowisko pracy przez
uczestnika
UMOWA w oparciu o kodeks pracy
Okres zatrudnienia OD-DO
Wymiar etatu
Wynagrodzenie brutto, o którym mowa w §4 ust. 3 Regulaminu
niższe równe wyższe od wynagrodzenia minimalnego
UMOWA cywilnoprawna
Okres zatrudnienia OD-DO
Wynagrodzenie brutto, o którym mowa w §4 ust. 4 Regulaminu
niższe równe wyższe od wartość dofinansowania
Miejsce zatrudnienia uczestnika
(miejscowość / województwo)
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA USŁUGI ROZWOJOWEJ
Imię
Nazwisko
Płeć kobieta mężczyzna
PESEL brak PESEL
Jeżeli brak PESEL Data urodzenia Nr paszportu
Wykształcenie
niższe niż podstawowe – ISCED 0 podstawowe – ISCED 1
gimnazjalne – ISCED 2 ponadgimnazjalne – ISCED 3
1
policealne – ISCED 4
2
wyższe – ISCED 5-8
1
Wykształcenie ponadgimnazjalne tj. liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa.
Kształcenie kończące się na uzyskaniu dyplomu/matury.
2
Wykształcenie ujmujące kwalifikacje zdobyte w ramach szkół policealnych
OKREŚLENIE WYSOKOŚCI WSPARCIA DLA UCZESTNIKA
Poziom dofinansowania dla pracownika w wieku powyżej 50 lat w dniu rozpoczęcia
udziału w projekcie
TAK
Poziom dofinansowania dla pracownika o niskich kwalifikacjach TAK
ularza zgłoszeniowego przedsiębiorcyFormdo
3Załącznik nr
str. 2
DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA USŁUGI ROZWOJOWEJ (adres zamieszkania)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod
pocztowy
Ulica
Numer
budynku
Numer
lokalu
Telefon
E-mail
DODATKOWE DANE DOT. UCZESTNIKA
Czy uczestnik brał udział w innej usłudze
rozwojowej w ramach systemu PSF w
województwie zachodniopomorskim
TAK NIE
Jeśli TAK wskazać Operatora PSF w województwie
zachodniopomorskim
Jeśli tak wskazać numer karty usługi z BUR,
z której korzystał uczestnik
STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Osoba należąca do mniejszości
narodowej lub etnicznej, migrant, osoba
obcego pochodzenia
TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Osoba bezdomna lub dotknięta
wykluczeniem z dostępu do mieszkań
TAK NIE
Osoba z niepełnosprawnościami
TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż wymienione
powyżej) *
TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI
* osoba z wykształceniem ISCED 0, byli więźniowie, osoby bezdomne, narkomani oraz osoby pochodzące z obszarów wiejskich
str. 3
Oświadczenie Uczestnika
1. Świadoma(-y) odpowiedzialności za podanie fałszywych informacji oświadczam, że dane zawarte
w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Nie byłam(-yłem) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni
z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
3. Nie byłam(-yłem) karana(-y) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa
w art.5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2013 r.
poz.885).
4. Zostałam(-em) poinformowana(-y), że Projekt „Fundusz Usług Rozwojowych w województwie
zachodniopomorskim – FUR2”, realizowany w ramach Działania 6.1 Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 jest współfinansowany z
Europejskiego Funduszu Społecznego.
……………………………………………………..
Data, imię i nazwisko
(czytelny podpis uczestnika)
ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie uczestnika projektu
2. Informacja dotycząca usługi rozwojowej
str. 4
Załącznik nr 1 Oświadczenie uczestnika
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Fundusz Usług Rozwojowych w województwie
zachodniopomorskim – FUR2” o numerze RPZP.06.01.00-32-K003/19 (zwanym dalej „projektem”) oświadczam,
że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest:
1) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego mający siedzibę przy ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin,
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Zachodniopomorskiego 2014-2020, zwanego dalej RPO WZ 2014-2020, w ramach zbioru „Projekty
RPO WZ 2014-2020”,
2) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa,
dla danych w ramach zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych”,
3) Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości dla danych w ramach zbioru Rejestr Usług Rozwojowych.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6
ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane
osobowe są niezbędne dla celu uczestniczenia w projekcie RPO WZ 2014-2020. Podstawy realizacji
poszczególnych działań to:
1) w odniesieniu do zbioru „Projekty RPO WZ 2014-2020”:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347
z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr
1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);
2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych”:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr
1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania
Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między
str. 5
beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi
(Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe w zakresie danych zwykłych i wrażliwych takich jak:
dane osobowe (imię, nazwisko, płeć, PESEL, wykształcenie itp. (zgodnie z załącznikiem nr 3 do
formularza zgłoszeniowego);
dane teleadresowe (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza zgłoszeniowego);
status uczestnika w chwili przystąpienia projektu (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza
zgłoszeniowego)
będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Fundusz Usług Rozwojowych w województwie
zachodniopomorskim – FUR2 .o numerze RPZP.06.01.00-32-K003/19, w szczególności potwierdzenia
kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu
i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WZ 2014-2020.
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu
Urzędowi Pracy w Szczecinie, z siedzibą przy ul. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, operatorom oraz
beneficjentowi realizującemu projekt - Fundusz Usług Rozwojowych w województwie
zachodniopomorskim – FUR2”. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym
badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje
dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ
2014-2020, a także podmiotom świadczącym usługi pocztowe.
5. Podanie danych jest dobrowolne, ale odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach projektu.
6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania
kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu
na rynku pracy.
8. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
9. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
10. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia RPO WZ 2014-2020 oraz zakończenia
archiwizowania dokumentacji.
11. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych proszę kontaktować
się z właściwym Inspektorem Ochrony Danych odpowiednio pod wskazanymi adresami poczty
elektronicznej:
a) abi@wzp.pl
b) iod@miir.gov.pl
c) iod@parp.gov.pl
12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania.
14. Przysługuje mi prawo do usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych
oraz prawo wniesienia sprzeciwu, pod warunkiem, że te dane nie są już niezbędne dla celów, do których
zostały zebrane oraz, o ile minął wymagalny okres archiwizacji tych danych u Administratora.
……………...……………………… …………………......................………………………
miejscowość i data czytelny podpis uczestnika/czki projektu
str. 6
Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego pracownika - Informacja dotycząca usługi rozwojowej
WYBRANE USŁUGI ROZWOJOWE (Każdą usługę należy wykazać w osobnym wierszu)
IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA PESEL
L.P. NAZWA USŁUGI
ID USŁUGI W BUR
(NUMER KARTY USŁUGI)
NAZWA PODMIOTU
ŚWIADCZĄCEGO USŁUGĘ
KOSZT USŁUGI
BRUTTO NETTO
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie Przedsiębiorcy
Oświadczam, że wybór usługi rozwojowej, na którą kieruję pracownika został dokonany przeze mnie samodzielnie.
Zapoznałem/-am się z Regulaminem naboru do projektu „Fundusz Usług Rozwojowych w województwie zachodniopomorskim – FUR2” i akceptuję wszystkie jego
zapisy i postanowienia.
……………………………………………………………………….………….…..………………
Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Przedsiębiorcy
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Zaacznik Nr 1 3 Formularz Zgoszeniowy Uczestnika

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 5 August 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document