Votre superviseur sera avisé de votre demande. Par contre, toute information personnelle ou médicale fournie dans le cadre
de l’évaluation est confidentielle. Seulement un résumé de l’évaluation, avec changements apportés et recommandations
pour réduire les risques ergonomiques de votre poste de travail, sera transmis à votre superviseur suivant l’évaluation.
L’implémentation et les coûts associés aux recommandations sont la responsabilité de votre faculté/école/département/
service.
SVP envoyer le formulaire dûment rempli à :
Pauline Borris, Ergonome
Ressources humaines, Santé et mieux-être
Pavillon Tabaret, pièce 017
Téléphone : 613-562-5800, poste 1399
Télécopieur : 613-562-5120
Courriel : pborris@uOttawa.ca
Université d’Ottawa
|
University of Ottawa
Ressources humaines
550, Cumberland, Ottawa (Ontario) Canada K1N 6N5
www.uOttawa.ca/ressources-humaines
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR ÉVALUATION ERGONOMIQUE
NOM DE FAMILLE
ADRESSE (ÉDIFICE ET NUMÉRO DE LOCAL)
TITRE DU POSTE
NOM DU SUPERVISEUR
MOTIF DE LA DEMANDE
PRÉNOM NUMÉRO D’EMPLOYÉ/E
DATE DE LA DEMANDE
POSTE TÉLÉPHONIQUE
FACULTÉ, ÉCOLE, DÉPARTEMENT, SERVICE
EST-CE QUE VOTRE SUPERVISEUR EST AVISÉ DE LA DEMANDE?
OUI
NON
REHU-2472(F) PDF 2016/04
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