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University of Ottawa
Université d’Ottawa
FORMULAIRE DE PLAINTE RELATIVE À LA VIE PRIVÉE
COORDONNÉES DU PLAIGNANT
PARTIE 1
NOM DE FAMILLE PRÉNOM (INDIQUER LE DEUXIÈME PRÉNOM S’IL Y A LIEU)
ADRESSE (RUE, NUMÉRO D’APPARTEMENT, CASE POSTALE)
VILLE PROVINCE CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
ADRESSE COURRIEL
DÉTAILS DE LA PLAINTE
PARTIE 2
C) À QUEL MOMENT AVEZ-VOUS PRIS CONNAISSANCE DE CET INCIDENT?
B) QUAND L’INCIDENT S’EST-IL PRODUIT?
A) QUEL INCIDENT EST À LA SOURCE DE VOTRE PLAINTE?
D) QUEL IMPACT OU EFFET CET INCIDENT A-T-IL EU SUR VOUS OU UNE AUTRE PERSONNE?
E) QUELLES ACTIONS SOUHAITEZ-VOUS QUE L’UNIVERSITÉ PRENNE POUR REMÉDIER À CETTE SITUATION?
SIGNATURE
PARTIE 3
MM JJAAAA
SIGNATURE DATE
Les renseignements personnels gurant sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi de l’Université d’Ottawa de 1965, conformément à la Loi sur
l’accès à l’information et la protection de la vie privée, et serviront au traitement de votre demande d’accès ou de votre plainte. Prière d’adresser toute
question sur ce sujet au directeur, accès à l’information et chef de la protection de la vie privée, Bureau de l’accès à l’information et de la protection
de la vie privée, Université d’Ottawa, 550, rue Cumberland, pièce M407, Ottawa, ON, K1N 6N5
Bureau de l’accès à l’information et de la protection de la vie privée
550, rue Cumberland, (M407), Ottawa, ON K1N 6N5
Tél. : 613-562-5800 (1851) • baipvp@uOttawa.ca www.uOttawa.ca/baipvp
AIPO(F) PDF 2019/11
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