CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA – CFF
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARANÁ – CRF-PR
RUA PRESIDENTE RODRIGO OTÁVIO, 1296 – HUGO LANGE – CURITIBA – PR CEP 80040-452
Fone: (41) 3363-0234
E-mail: crfpr@crf-pr.org.br www.crf-pr.org.br
Formulário PDF editável – preencher digitalmente
REQUERIMENTO INSCRIÇÃO PROVISÓRIA
ILMO SR PRESIDENTE PROCESSO Nº:
Nome:
Rua/Av.:
Nº/Compl.
Bairro: CEP:
Cidade: E-mail
Telefone Fixo: DDD:( ) Celular: DDD:( ) e
SOLICITO INSCRIÇÃO PROVISÓRIA NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO PARANÁ:
Declaro que concluí o curso de Farmácia na Instituição
Campus de , localizado na cidade de ,
tendo colado grau na data de / / . Declaro ainda que o curso de Farmácia que concluí é reconhe
cido pela Portaria/Decreto nº publicado em D.O.U., em / / .
Informo também que:
Não mantenho inscrição provisória ou definitiva em outro Conselho Regional de Farmácia.
Mantive inscrição: provisória / definitiva junto ao CRF/ até a data de / / e que solicitei:
Cancelamento de inscrição;
Baixa de inscrição;
Transferência da inscrição para o CRF/ ;
ainda mantenho inscrição no CRF/ .
Declaro ainda, que as informações acima são verídicas, sob a pena de cometer o crime de “Falsidade Ideológica”,
previsto no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, bem como em infração ao Código de Ética da Profissão Farmacêutica e es-
tou ciente que a aprovação de minha inscrição junto ao CRF/PR, está sujeita a confirmação das informações prestadas. Qual-
quer responsabilidade técnica somente será concedida após a aprovação dessa pelo Plenário do Regional.
Declaro que meu sangue é tipo RH .
Cidade: Data : Mês:
Ano:
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Assinatura do Farmacêutico
