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R531 V4 Rgimen de Informacin del arculo 12 (Buenos Aires Educación)

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R–531 V4
Régimen de Información del arculo 12° de la Ley 13.145 (Texto según Ley 14808)
Ulización de este formulario: Este formulario deberá ser completado y presentado, ante la respecva prestadora,
por clientes solicitantes de servicios de energía eléctrica, provisión de agua potable y/o servicios cloacales, gas
natural por red, telefonía fija, telefonía móvil, televisión por cable o por señal satelital, internet y/o servicios
radioeléctricos de concentración de enlaces y/o de internet
Datos a completar por el solicitante del servicio
1- Apellido y nombre o Razón Social:
2- CUIT/CUIL/CDI o documento del solicitante (Marcar con x lo que corresponde y consignar)
CUIT CUIL CDI
DNI/LE/LC PASAPORTE
3- Idenficación del inmueble donde se presta el servicio y su domicilio
Domicilio – Calle: N° Piso
Dpto Código Postal: Localidad:
4-Declaración Jurada del Solicitante
El que suscribe
con documento (po y número) en su carácter de
declara que todos los datos aportados en este formulario son fiel expresión de la verdad,
no habiéndose omido ni falseado ninguno de ellos. Firma
Convenio de: ENERGÍA ELÉCTRICA TELEFONÍA FIJA AGUA POTABLE Y SERVICIOS CLOACALES
GAS NATURAL POR RED TELEVISIÓN POR CABLE O SEÑAL SATELITAL
SERVICIOS RADIOELÉCTRICOS DE CONCENTRACIÓN DE ENLACES Y/O DE INTERNET
N°
Tipo de conexión (sólo en energía eléctrica): Monofásico Trifásico
Tipo de prestación: Agropecuario Residencial Comercial Industrial Baldío
Complementario No clasificado
S/FACTURA TIPO: A B C NRO:
Número de teléfono asignado Rec. Documento Nro.:
DOMICILIO DE ENVÍO DE FACTURA (Donde quedarán noficadas todas las comunicaciones)
Domicilio – Calle: N° Piso
Dpto Código Postal: Localidad:
Provincia: Tel: Cel: E-mail:
Altas
CARGOS DE TERCEROS (INDIQUE CON X LO QUE CORRESPONDA)
Bajas
TRANSFERENCIA DE SERVICIOS
ENERGÍA TELÉFONO FACTURA (TIPO Y NUMERO)
DE USUARIO N° CARPETA N° R.SOCIAL:
A USUARIO N° CARPETA N° R.SOCIAL:
Firma de Titular ó Apoderado Aclaración
Cuota Sociedad de Fomento B°
Cuota Bomberos Vol untarios
Fondo Seguridad Cuartel IV
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