ATTESTATION OF
ACTIVITIES/FORMULAIRE
D’ATTESTATION
D’ACTIVITÉS
POTVRDA O AKTIVNOSTIMA
(REGULATION (EC) 561/2006 OR THE AETR
**
) /(RÈGLEMENT (CE) 561/2006
OU L’AETR
**
)
(UREDBA (EZ) 561/2006 I L I AETR SPORAZUM**)
To be lled in by typing in Latin characters and signed before a journey / À remplir
en
dactylographie en caractères latins et à signer avant tout
voyage
Potvrda se popunjava pomoću pisaće mašine ili računara, latiničnim pismom i potpisuje pre početka putovanja
To be kept with the original control device records wherever they are required to be
kept / À
joindre aux enregistrements de l’appareil de contrôle
qui doivent être
conservés
Čuva se uz originalne tahografske listiće ili štampane ispise sa digitalnog tahografa, kada god je to potrebno
FALSE ATTESTATIONS CONSTITUTE AN INFRINGEMENT/ LES FAUSSES ATTESTATIONS
CONSTITUENT
UNE
INFRACTION
UNOS NETAČNIH PODATAKA U POTVRDU PREDSTAVLJA PREKRŠAJ
Part to be lled in by the undertaking (Partie à remplir par l’entreprise)
Deo koji popunjava preduzeće (prevoznik)
1. Name of the undertaking/Nom de l’entreprise
Naziv preduzeća (prevoznika): ……………………..……………………………………………….…………..……..........................................….
2. Street address, postal code, city/ Rue, code postal, ville
Ulica i broj, poštanski broj, grad: …………………………………………………………………………………………..…………….................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……..............................
Country / Pays:
Država: …………………………………………………………………………………………………………………..……………..................................
3. Telephone number (including international prefix)/Numéro de téléphone (y compris le préxe international)
Broj telefona (uključujući i međunarodni pozivni broj): …….
…………………………….………………...........................
4. Fax number (including
int
ernational prefix)/Numéro du télécopieur (y compris le préxe international)
Broj faksa (uključujući i međunarodni pozivni broj): …………………………………....…………….....................
5. e-mail
address
/ Adresse courrier électronique
Adresa elektronske pošte (e-mail):
…………………………………………………………………………………………...............................
I, the undersigned (Le soussigné)
Ja, dolepotpisani:
6. Name and rst name/ Nom et prénom
Prezime i ime:
…………………………………………………………………………………………….………….......................
7. Position in the
undert
a k i n g / Fonction dans
l’entreprise
Na radnom mestu u preduzeću (kod prevoznika): ………………………………………………………………………………….......................
declare that the driver (déclare que le conducteur)
Izjavljujem da je vozač:
8. Name and rst name/ Nom et prénom
Prezime i ime:
…………………………..:………………………………………………………………..………….........................
9.
Dat
e of birth (day/month/year)/Date de naissance: (jour/mois/année)
Datum rođenja (dan/mesec/godina): ……………………………………………………….…………..........................
10. Driving licence or identity card or passport number/Numéro du permis de conduire ou de la carte d’identité ou du passeport
Broj vozačke dozvole ili lične karte ili pasoša: ………………………………………………………………….............................................................
11. who has started to work at the undertaking on
(day/month/year)/
qui a commencé travailler dans l’entreprise
le(jour/mois/année)
koji je otpočeo sa radom u preduzeću prevoznika (dan/mesec/godina): ………………………………………………………………..................
for the period (au cours de la période)
tokom perioda:
12. from
(hour/day/m
onth/year) / du
(heure/jour/mois/année)
od (čas/dan/mesec/godina): …………………………………………………….....................................................................................................
13. to (hour/day/month/year)/ au
(heure/jour/mois/année)
do (čas/dan/mesec/godina): ……………………………………………………....................................................................................................
14. was on sick
leave
*
**
/ était en congé de maladie***
bio na bolovanju***
15.
was on afont ual leave
***
/était en congé annuel***
bio na godišnjem odmoru***
16.
was on leave or rest
***
/était en congé ou repos**
koristio slobodne dane ili odmor***
17.
drove a vehicle exempted from the scope of
Regulat
ion (EC) 561/2006 or the AETR
***
conduisait un véhicule exclu du champ d’application du règlement (CE) 561/2006 ou de l’AETR***
upravljao vozilom koje je izuzeto iz oblasti primene Uredbe (EZ) 561/2006 ili AETR sporazuma***
18.
performed other work than driving
***
/effectuait autre travail que la conduite***
obavljao ostale poslove, osim upravljanja vozilom***
19.
was available
***
/ était disponible***
bio raspoloživ***
20. Place /Lieu Date/Date
Mesto: ………………………………………...................…............................ Datum: ..........................……………………………....
Signature/Signature
Potpis
21. I, the driver, conrm that I have not been driving a vehicle falling under the scope of Regulation (EC) 561/2006 or the AETR during the period mentioned above
/ (Le soussigné, conducteur, conrme ne pas avoir conduit un véhicule relevant du champ d’application du règlement (CE) 561/2006 ou de l’AETR au cours de
la période susmentionnée)
Ja, vozač potvrđujem da nisam upravljao vozilom na koje se primenjuje Urdba (EZ) 561/2006 ili AETR-a tokom prethodno pomenutog perioda.
22. Place/ Lieu……………………………………………......................................................
Dat
e/ Date……………………………………....................
Mesto: ………………………………………...................…............................ Datum: ..........................……………………………....
Signature of the driver /Signature du conducteur
Potpis vozača:
**
European Agreement concerning the Work of Crews of Vehicles engaged in International Road Transport /Accord européen relatif au travail des équipages des
vé
hicules effectuant des
transport
s internationaux par route/Evropski sporazum o radu posade na vozilima koja obavljaju međunarodne drumske prevoze AETR
***
Choose only one box/ Ne cocher qu’une seule case/ Izabrati samo jednu od ponuđenih opcija.
