FORM-106(F) 08/09
FORMULAIRE DE SOUMISSION - DEMANDE DE RÈGLEMENT
POUR SOINS DE SANTÉ DE L’ADHÉRENT
RENSEIGNEMENTS SUR L’ADHÉRENT
Numéro Numéro Date de naissance
d’ID : de police : (JJ/MM/AAAA) :
Nom de famille : Prénom :
Adresse :
Ville : Province : Code postal :
Numéro de téléphone (résidence) : Numéro de téléphone (bureau) :
Votre adresse postale a-t-elle changé depuis votre dernière demande de règlement ? Oui Non
Si oui, la signature de l’adhérent est requise pour validation :
Nom du (de la) patient(e)
prénom nom de famille
Lien avec l’adhérent
conjoint(e), enfant
Date de naissance
Montant
jour mois année
RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
Date de service
jour mois année
Type de dépense
ex. : podiatrie, fournitures
pour diabétiques,
lunettes, etc.
Exemple: ED SMITH Soi 01 05 1980 médicaments 01 10 2007 35,00 $
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DÉCLARATION DE L’ADHÉRENT
J’atteste que je n’ai soumis aucune demande de règlement et que je ne soumettrai aucune demande de règlement pour ces frais en vertu de tout autre régime d’assurance (sauf indication contraire ci-dessus), et que tous les renseignements contenus dans la
présente sont exacts.
J’autorise, par la présente, tout fournisseur de soins de santé à communiquer à Croix Bleue Medavie toute information liée aux demandes de règlement soumises en mon nom, et certifie que l’information est vraie, correcte et complète, au meilleur de ma
connaissance.
Je comprends que les renseignements personnels fournis ainsi que tous les autres renseignements personnels déjà communiqués ou recueillis plus tard par Croix Bleue Medavie ou la Compagnie d’Assurance-vie Croix Bleue du Canada peuvent être
recueillis, utilisés ou communiqués pour administrer les modalités de ma police, pour me recommander des produits et des services et pour gérer les affaires de la Croix Bleue. Selon le type de protection que je souscris, certains renseignements personnels
peuvent être recueillis auprès d’une tierce partie ou communiqués à cette dernière. Ces tierces parties comprennent les autres sociétés Croix Bleue, les professionnels de la santé ou les établissements de santé, les fournisseurs d’assurance-vie ou de
protection-santé, le gouvernement et les autorités de réglementation, le détenteur de carte de tout contrat dans le cadre duquel je suis un participant, ainsi que d’autres tierces parties lorsque nécessaire pour administrer les produits et services assurés en
vertu de la police collective dont je suis un membre admissible.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et qu’ils sont protégés. Je comprends que je peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de donner mon consentement, la Croix Bleue pourrait ne pas
me fournir la protection ou les prestations demandées. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et je suis conscient(e) des risques et des avantages d’accepter ou de refuser qu’ils soient divulgués.
J’autorise Croix Bleue Medavie à recueillir, à utiliser et à divulguer mes renseignements personnels tel qu’il est décrit ci-dessus.
Signature Date
(Si moins de 18 ans, signature de l’adhérent requise.)
Le présent consentement est conforme aux lois fédérales et provinciales en matière de protection de la vie privée. Pour de plus amples renseignements concernant les politiques en matière de protection des renseignements personnels de votre
régime de la Croix Bleue, veuillez composer le 1-888-873-9200.
* Veuillez remplir toutes les sections, faute de quoi le traitement pourrait être retardé.
* Veuillez annexer vos reçus originaux du paiement intégral ou l’explication du paiement de l’assureur primaire ainsi que des photocopies des reçus.
* Les reçus pour médicaments sur ordonnance doivent comprendre les renseignements suivants : le nom du médicament, sa concentration et la quantité prescrite; le numéro d’ordre du
médicament (DIN); le numéro d’ordonnance (RX); et le nom du (de la) client(e).
* Tous les reçus doivent préciser : le nom du fournisseur; le produit / service rendu; et le numéro de téléphone du fournisseur.
MC
Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence de l’Association canadienne des Croix Bleue.
ADRESSES DES CROIX BLEUE MEDAVIE
Adhérents du
Nouveau-Brunswick
et de l’Île-du-Prince-Édouard
644, rue Main, C.P. 220
Moncton NB E1C 8L3
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de Terre-Neuve-et-Labrador
66, chemin Kenmount, bureau 102
Kenmount Business Centre
St. John's NL A1B 3V7
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de la Nouvelle-Écosse
230 ave. Brownlow, Dartmouth
C.P. 2200 Halifax NS B3J 3C6
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de l’Ontario
185, The West Mall
Bureau 1200
Etobicoke ON M9C 5P1
Information : 1-800-355-9133
AUTRE COUVERTURE
Vous ou la (les) personne(s) à votre charge êtes-vous assuré(s) par un autre régime?
Oui Non Dans l’affirmative, répondre aux questions qui suivent :
Nom de l’autre assureur :
Adhérent : N° d’ID :
Type de police (
) :
Individuelle
Collective N° de police :
Date d’effet : Date de résiliation :
Veuillez préciser le type de couverture (
) :
Hôpital Soins de santé complémentaires Soins dentaires CGS
Soins de la vue Médicaments Protection-voyage
Tous
La demande de règlement
découle-t-elle d’un accident?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez remplir la section
suivante et joindre les détails de l’accident.
1) L’accident découle-t-il
d’un accident d’automobile?
Oui
Non
2) L’accident s’est-il produit au travail?
Oui
Non
Si oui, avez-vous informé la Commission
des accidents du travail?
Oui
Non
AUTRES RENSEIGNEMENTS
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