VEUILLEZ JOINDRE LES REÇUS ORIGINAUX DU PAIEMENT INTÉGRAL.
RENSEIGNEMENTS SUR L'ADHÉRENT(E) - À l'usage de l'adhérent(e) ou du (de la) patient(e)
RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PATIENT(E) - À l'usage de l'adhérent(e) ou du (de la) patient(e)
Nom du (de la) patient(e) :
Date de naissance :
Lien avec l'adhérent(e) :
soi-même
conjoint(e)
enfant à charge
Personne à charge de plus de 21 ans :
spéciale
étudiant à temps plein
S'il s'agit d'un étudiant, nom de l'établissement :
Adresse :
N° de téléphone :
DEMANDE DE RÈGLEMENT
POUR SOINS DE LA VUE
Lentille droite :
foyer simple
double foyer
multiple foyer
progressif
sphérique
composé
à fort indice
polycarbonate
asphérique
à prisme compensateur
Lentille gauche :
foyer simple
double foyer
multiple foyer
progressif
sphérique
composé
à fort indice
polycarbonate
asphérique
à prisme compensateur
J'autorise tous les spécialistes en soins de la vue à divulguer toute information ou toutes archives relatives à la présente demande de règlement à Croix Bleue Medavie, et je déclare que les renseignements fournis sont
véridiques, exacts et enregistrés fidèlement au meilleur de ma connaissance.
Je comprends que les renseignements personnels fournis ainsi que tous les autres renseignements personnels déjà communiqués ou recueillis plus tard par Croix Bleue Medavie ou la Compagnie d’Assurance-vie
Croix Bleue du Canada peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués pour administrer les modalités de ma police, pour me recommander des produits et des services et pour gérer les affaires de Croix Bleue.
Selon le type de protection que je souscris, certains renseignements personnels peuvent être recueillis auprès d’une tierce partie ou communiqués à cette dernière. Ces tierces parties comprennent les autres sociétés
Croix Bleue, les professionnels de la santé ou les établissements de santé, les fournisseurs d’assurance-vie ou de protection-santé, le gouvernement et les autorités de réglementation, le détenteur de carte de tout
contrat dans le cadre duquel je suis un participant, ainsi que d’autres tierces parties lorsque nécessaire pour administrer les produits et services assurés en vertu de la police collective dont je suis un membre admissible.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et qu’ils sont protégés. Je comprends que je peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si
je refuse de donner mon consentement, Croix Bleue pourrait ne pas me fournir la protection ou les prestations demandées. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et je suis
conscient(e) des risques et des avantages d’accepter ou de refuser qu’ils soient divulgués.
J’autorise Croix Bleue Medavie à recueillir, à utiliser et à divulguer mes renseignements personnels tel qu’il est décrit ci-dessus.
Signature Date
(Si le [la] patient[e] a moins de 18 ans, la signature de l'adhérent[e] est requise.)
Le présent document de consentement respecte les lois fédérales et provinciales en matière de protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements sur les politiques de Croix Bleue Medavie
en matière de protection des renseignements personnels, veuillez visiter le www.medavie.croixbleue.ca ou appeler le 1-800-667-4511.
RENSEIGNEMENTS SUR LES SOINS DE LA VUE - Remplis par le fournisseur
Nom du fournisseur : N° du fournisseur :
Adresse : Ville : Province : Code postal :
Numéro de téléphone : Nom du (de la) patient(e) :
S'agit-il d'un(e) nouveau(elle) patient(e) ? Oui Non
Des lentilles sont-elles requises en raison d'un problème médical / d'une maladie ? (Le prescripteur doit remplir cette partie.) Oui Non
Dans l'affirmative, précisez le problème médical / la maladie :
* Explication de Autre :
Détails de l'ordonnance
SPHÈRE CYLINDRE AXE PRISME BASE
DROIT
GAUCHE
A
J
O
U
T
D
G
SPHÈRE CYLINDRE AXE PRISME BASE
DROIT
GAUCHE
A
J
O
U
T
D
G
S'il y a eu changement à l'ordonnance, donnez les détails de
l'ordonnance précédente. [Ces renseignements ne sont pas
nécessaires s'il s'agit d'un(e) nouveau(elle) patient(e).]
Double foyer Rond
ST
Double foyer Rond
ST
Date du service
JJ/MM/AAAA
(Le paiement intégral reçu le)
Description du service
Monture
Examen de la vue
Lentille droite
gauche
Verre de contact droit
gauche
Teinte
Protection UV
Couche anti-reflet
Lunettes de soleil plano
* Autre
TOTAL
Frais exigibles
(séparés, selon la
description des garanties)
Le fournisseur de soins de santé consent à ce que toute personne autorisée par Croix Bleue Medavie ait accès aux dossiers concernant la
prestation de services au participant ainsi que le coût de ces services, et puisse en tirer des extraits ou les photocopier.
Signature du fournisseur : Date :
AUTRE PROTECTION
Vous ou la (les) personne(s) à votre charge êtes-vous assuré(s) par un autre régime? Oui Non
Dans l’affirmative, répondre aux questions qui suivent :
Nom de l’autre assureur :
Adhérent : N° d’ID :
Type de police (
):
Individuelle collective
Groupe N° de police :
Date d’effet : Date de résiliation :
Veuillez préciser le type de couverture (
): Hôpital Soins de santé complémentaires Soins dentaires Soins de la vue
Médicaments Protection-voyage
Tous
Adhérents du Nouveau-Brunswick
et de l’Île-du-Prince-Édouard
644, rue Main, C.P. 220
Moncton (Nouveau-Brunswick) E1C 8L3
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de Terre-Neuve -Labrador
66, chemin Kenmount, bureau 102
Kenmount Business Centre
St. John's (Terre-Neuve) A1B 3V7
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de la Nouvelle-Écosse
230, av. Brownlow, Dartmouth
C.P. 2200 Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 3C6
Information : 1-800-667-4511
Adhérents de l’Ontario
185, The West Mall
Bureau 1200
Etobicoke (Ontario) M9C 5P1
Information : 1-800-355-9133
ADRESSE DE CROIX BLEUE MEDAVIE
MC
Marque de commerce déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisée avec autorisation par Croix Bleue Medavie, une association des sociétés Croix Bleue indépendantes.
DÉCLARATION DE L'ADHÉRENT
Numéro Numéro Date de naissance
d’ID : de police : (JJ/MM/AAAA) :
Nom de famille : Prénom :
Adresse :
Ville : Province : Code postal :
Numéro de téléphone (résidence) : Numéro de téléphone (bureau) :
Votre adresse postale a-t-elle changé depuis votre dernière demande de règlement ? Oui Non
Si oui, la signature de l’adhérent est requise pour validation :
FORM-001(B) 12/09
click to sign
signature
click to edit
![]()
click to sign
signature
click to edit
![]()
click to sign
signature
click to edit
![]()
