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NEW National Criminal Form French

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VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE
Formulaire de consentement éclairé
A. Renseignements personnels
Nom de famille:
Prénom(s):
Nom de famille à la naissance:
Nom(s) antérieur(s):
Lieu de naissance (ville, province ou État, pays):
Date de naissance (AAAA-MM-JJ):
Sexe (cocher une case) ☐ Femme ☐ Homme
Numéro(s) de telephone:
Adresse courriel:
Adresse de la résidence actuelle
________
_________________________________________________
__________
___________________
______________
Numéro
Rue
Appartement
Ville
Code postal
Adresse(s) précédente(s) au cours des cinq dernières années (joindre une autre page au formulaire s’il y a lieu)
________
_______________________________________________
__________
___________________
______________
________
_______________________________________________
__________
___________________
______________
B. Raison de la vérification de casier judiciaire
Raison de la demande (par exemple: Emploi – Employeur – Titre du poste) :
Organisme qui demande la vérification :
Personne-ressource:
Numéro de téléphone:
C. Consentement éclairé
AUTORISATION À EFFECTUER UNE RECHERCHE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans le Répertoire national des casiers
judiciaires de la GRC à partir du ou des noms, de la date de naissance et, le cas échéant, des antécédents judiciaires que j’ai fournis. Je comprends que cette vérification ne
sera pas confirmée par comparaison d’empreintes digitales, ce qui constitue l’unique moyen de confirmer formellement l’existence d’un casier judiciaire dans le
Répertoire national des casiers judiciaires.
SYSTÈME(S) D’INFORMATION DE LA POLICE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans les systèmes d’information suivants de la
police : (cocher les cases qui s’appliquent):
☐ Banque de données d’enquêtes du CPIC ☐ Portail d’informations policières (PIP)
☐ AUTRE:
AUTHORISATION ET DÉCHARGE en vue de la transmission d’une attestation de casier judiciaire ou de toute information de la police.
J’atteste que les renseignements que j’ai fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts. Je consens à ce que les résultats des vérifications de casier
judiciaire soit communiqués à Vérifications mondiales Mintz &__________________, situé(e) à Montréal, Canada & _______________________
Nom de l’entreprise Ville et pays
Par la présente, je libère à jamais tous les membres et employés du service de police chargé de traiter la demande ainsi que ceux de la Gendarmerie royale du Canada de
toute action ou demande relative à tout dommage, toute perte ou tout préjudice, quelle qu’en soit la cause, que je pourrais subir par suite de la communication de
l’information par Cobourg Police Service à Vérifications mondiales Mintz &__________________, situé(e) à Montréal, Canada & _______________________
Nom du service de police Nom de l’entreprise Ville et pays
chargé de traiter la demande
Signature du demandeur
Date
Signé à
Année-Mois-Jour
Ville
Province/Territoire
D. Vérification de l’identité
☐ Vérification physique de l’identité
☐ Vérification électronique de l’identité
Nom du mandataire témoin:
Identité vérifiée
Signature du mandataire témoin:
Type de pièce d’identité avec photo vérifiée :
(Pièce d’identité délivrée par le gouvernement)
et pièce d’identité secondaire
Nom et lieu de l’entreprise qui conservera l’information au Canada: Vérifications mondiales Mintz, Montréal, Québec
**L’information relative à cette vérification de casier judiciaire est recueillie, conservée et communiquée conformément aux lois applicables en matière de
protection des renseignements personnels **
Date de version du formulaire: 2017-10-05 Cobourg Police Service
INSTRUCTIONS – DÉCLARATION DE CASIER JUDICIAIRE
Préalablement à ce qu’une vérification de casier judiciaire à partir de votre nom soit faite, il vous est possible de déclarer
volontairement le contenu de votre casier judiciaire à l’aide du formulaire suivant. Les services de police compareront les
renseignements fournis à ceux figurant à leur base de données et détermineront si la déclaration est :
• Complète : les renseignements fournis sont exacts et il n’y a pas d’autres condamnations pour acte criminel dans votre
casier judiciaire, ou le service de police juge que votre déclaration est une représentation fidèle de vos antécédents
criminels.
• Incomplète : les renseignements fournis sont erronés ou il manque des condamnations pour acte criminel qui figurent
dans votre casier judiciaire.
La confirmation d’une déclaration de casier judiciaire ne constitue pas une vérification certifiée de casier judiciaire par la
GRC/RCMP. Seule une vérification à partir de vos empreintes digitales permet d’obtenir une copie certifiée de votre casier
judiciaire. De plus, la confirmation d’une déclaration de casier judiciaire peut ne pas révéler toutes les condamnations pour une
infraction criminelle du sujet de la recherche.
PROCÉDURE
1. Dans le formulaire de déclaration à la page suivant, veuillez inscrire votre nom et votre date de naissance exactement
comme ils sont inscrits dans votre formulation de consentement.
2. Veuillez déclarer une condamnation pour acte criminel par ligne. Si vous avez été condamné pour plusieurs chefs
d’accusation lors d’une même séance, veuillez utiliser une ligne pour chaque chef d’accusation.
3. Indiquez l’infraction commise, la date de condamnation et l’emplacement de la cour où la condamnation a été
prononcée.
DÉCLARER LES ANTÉCÉDENTS SUIVANTS:
• Toutes les condamnations pour un acte criminel en vertu de la loi fédérale.
NE PAS DÉCLARER LES ANTÉCÉDENTS SUIVANTS:
• Les absolutions conditionnelles ou inconditionnelles en vertu de la section 730 du Code criminel.
• Les condamnations pour lesquelles vous avez obtenu une suspension de casier judiciaire (« pardon ») en vertu de la Loi
sur le casier judiciaire.
• Toute infraction commise alors que vous étiez “adolescent” (au moins 12 ans, mais pas atteint l’âge de dix-huit ans) en
vertu de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.
• Toute accusation criminelle qui n’a pas donné lieu à une condamnation, par exemple toute accusation retirée, rejetée,
etc.
• Toute infraction provinciale ou municipale.
• Toute condamnation survenue hors du Canada.
• Les accusations qui ont fait l’objet d’une suspension des procédures.
VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE
Formulaire de déclaration d’antécédents judiciaires
Déclaration d’antécédents judiciaires
Vous devez remplir le présent formulaire et le joindre au Formulaire de consentement éclairé à une vérification de casier judiciaire.
Nom de famille ______________________ Prénom(s)______________________ Date de naissance __________
AAAA-MM-JJ
L’information est recueillie et communiquée en conformité avec les lois fédérales et provinciales et avec les règlements
municipaux.
La déclaration d’antécédents judiciaires ne constitue pas un casier judiciaire certifié par la GRC et ne peut pas contenir toutes
les déclarations de culpabilité au criminel.
Le demandeur doit déclarer toute déclaration de culpabilité relative à une infraction à une loi fédérale du Canada.
À ne pas déclarer:
- déclarations de culpabilité pour lesquelles vous avez obtenu une suspension de casier (autrefois appelée réhabilitation) en vertu
de la Loi sur le casier judiciaire;
- déclarations de culpabilité dont vous avez fait l’objet alors que vous étiez adolescent(e) au sens de la Loi sur le système de
justice pénale pour les adolescents;
- absolutions inconditionnelles ou sous conditions accordées aux termes de l’article 730 du Code criminel;
- infractions dont vous n’avez pas été reconnu(e) coupable;
- infractions à une loi provinciale ou à un règlement municipal;
- accusations portées à l’extérieur du Canada.
À noter qu’un casier judiciaire certifié ne peut être délivré que si des empreintes digitales ont été transmises au Répertoire
national des casiers judiciaires de la GRC.
Infraction
Date du prononcé de la
peine
Lieu du tribunal
_________________________________________________ _________________
Signature du demandeur Date (AAAA-MM-JJ)
Vérifié par:
_____________________________________
Nom de l’employé(e) du Service de Police
_____________________________________
Signature de l’employé(e) du Service de Police
VÉRIFICATION D’IDENTITÉ
Tout candidat doit présenter ses pièces d’identité avant qu’une recherche de casier judiciaire faite à partir de son nom puisse
être effectuée. Une copie lisible des pièces d’identité doit être fournie avec le formulaire de consentement.
Le candidat doit fournir la copie de deux pièces d’identité, dont une doit être émise par le gouvernement et comprendre le nom
du candidat, sa date de naissance, sa signature et sa photo. Les copies des documents d’identité doivent être validées par un
témoin qui doit confirmer que la personne qui signe le formulaire de consentement est bien la personne détentrice de la pièce
d’identité émise par le gouvernement. Le témoin qui vérifie l’identité du candidat doit comparer la signature qui apparaît sur la
pièce d’identité émise par le gouvernement à la signature sur le formulaire de consentement.
PIÈCE D’IDENTITÉ PHOTO
Une des pièces d’identité suivantes doit obligatoirement
être fournie avec la demande:
PIÈCE D’IDENTITÉ SECONDAIRE
La deuxième pièce d’identité fournie peut provenir de la
liste précédente ou être l’une des pièces suivantes:
• Permis de conduire (émis par une province ou un
territoire canadien) ou carte Nexus
• Permis de conduire d’un autre pays
• Carte d’assurance-maladie avec photo
(sauf en Ontario, au Manitoba ou à l'Île-du-Prince-
Édouard)
• Passeport canadien
• Passeport d’un autre pays
• Carte de citoyenneté canadienne
• Carte de résident permanent (CRP)
• Certificat de statut d'Indien
• Autorisation d’acquisition d’armes à feu (AAAF)
• Carte d'identité fédérale, provinciale ou municipale
• Carte d’identité de famille de militaires (CIFM)
• Certificat de naissance
• Certificat de baptême
• Permis de chasse
• Permis de pêche
• Carte plein-air
• Carte d'hôpital
• Documents d'immigration
• Carte de donneur de sang émise par la Société
canadienne du sang (à condition que la date de
naissance y figure)
• Carte d’étudiant (à condition que le nom y soit
indiqué)
INSTRUCTIONS POUR LE TÉMOIN
Le témoin doit personnellement vérifier les pièces d’identité fournies par le candidat et s'assurer qu’elles appartiennent bien à
la personne qui signe le formulaire de consentement. Le témoin pourrait être contacté dans le cadre d’une vérification de cette
procédure afin de confirmer qu’il a bien effectué la vérification.
Le témoin doit répondre à l’une des exigences suivantes :
• Être un employé de l’entreprise qui demande la vérification
• Être un commissaire à l’assermentation dûment autorisé et certifié
• Être un témoin indépendant. Un témoin indépendant doit être une personne qui n’est pas liée au candidat par alliance, par
un lien familial ou par une relation intime. Le témoin doit être âgé d’au moins 18 ans et connaître personnellement le candidat
depuis au moins deux ans. Connaître le candidat implique que le témoin peut confirmer certaines caractéristiques
personnelles du candidat, telles que son nom, son âge approximatif, le lieu de sa naissance, sa description physique et une
partie de son historique personnel.
Note au candidat : Vous pouvez demander l’accès à vos renseignements personnels, demander une correction des renseignements ou soumettre
toute autre demande en faisant parvenir votre demande par écrit à Vérifications mondiales Mintz à l’adresse : 1303, rue William, bureau 200,
Montréal, QC, H3C 1R4, aux soins du responsable de la protection de la vie privée. Mintz répondra à votre demande d'accès, de correction ou
d'information dans un délai de trente (30) jours suivant sa réception.
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