Mục 601 của Tiêu Đề VI, Đạo Luật Dân Quyền năm 1964, 42 U.S.C. 2000d quy định: “Không người nào ở Hoa Kỳ không được tham gia, bị từ chối
quyền lợi, hoặc bị phân biệt đối xử theo bất kỳ chương trình hoặc hoạt động nào nhận hỗ trợ tài chính từ liên bang trên cơ sở chủng tộc, màu da
hoặc nguồn gốc quốc gia.”
Language Access Complaint Form Page 1 of 1 AOC GNGF1FV
______________________________________________________________
(Tên Ta n)
Mu Đơn Khiu Ni v Vic Tip Cn Ngôn Ng cho Dch V Ta n
Ta n c th được yêu cầu phi cung cp cc thông dch viên min ph cho nhng ngưi s dng dch v của
ta n/[nhng ngưi tham gia phiên toà], bao gm các đương s, nn nhân v nhân chng không ni Ting
Anh như l ngôn ng chnh của h v l nhng ngưi b hn ch kh năng nghe, nói, đc, vit hoc hiu Ting
Anh. Nu qu v tin rng qu v chưa được cung cp dch v h trợ ngôn ng hiu qu bt k thủ tc tố tng
nào của ta n, qun ch hoc dch v khc được ta n cung cp, vui lng hon thnh đơn ny v gi li
cho:____________________________________________________
(Đa Ch ca Ta n)
Vic np đơn khiu ni s KHÔNG nh hưng đn kt qu ca bất kỳ vấn đ no đưc gii quyt ti ta n.
Ta n s gii quyt cc vấn đ quan ngi ca qu v trong khong thi gian hp l không qu 30 ngy sau khi
np đơn ny.
ĐƠN NY ĐƯC CUNG CP BNG CC NGÔN NG KHC THEO YÊU CU.
VUI LÒNG ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN:
Ngy Hôm Nay: ____________________________
Tên: _____________________________________
H: _______________________________________
Đa Ch: __________________________________
Thnh Phố/Tiu Bang/Zip: ____________ /____ / ___
Số Đin Thoi Nh: (______) ______ - ________
Số Đin Thoi Di Đng: (______) ______ - _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
Qu v gp vn đ g vi vic h trợ ngôn ng?
☐ Ta n không cung cp thông dch viên
☐ Thông dch viên không thông dch chnh xc hoc không ni ngôn ng của tôi
☐ Vn đ Khc - vui lng nêu r:
Pinal County Superior Court
Court Administrator, P.O. Box 1748, Florence, AZ 85132
