FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE NORTHERN CALIFORNIA CARPENTER FUNDS
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Enrollment Form 7/2019 opeiu 29 afl-cio (125)
N.° SS, N.° ID CFAO o N.° UBC del participante
Solicito la afiliación al plan médico para las personas listadas, y acuerdo que acataremos las disposiciones del acuerdo de servicio de la Or-
ganización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) o los reglamentos del Plan de Indemnización, lo que
aplique. Entiendo que todas las reclamaciones, inclusive las de negligencia médica, que surjan porque yo o una persona relacionada conmi-
go, creo o cree que una conducta de, o que surja de mi relación con la HMO, los hospitales de la HMO o el grupo médico de la HMO como
miembro o paciente, ha causado algún daño, se debe someter a arbitraje obligatorio en lugar de un juicio penal.
Kaiser Foundation Health Plan Arbitration Agreement
Entiendo que (con excepción de los casos del tribunal para reclamaciones menores, las reclamaciones sujetas a los pro-
cedimientos de apelaciones de Medicare o a las regulaciones del procedimiento de reclamaciones de ERISA [Employee
Retirement and Income Security Act, Ley de Seguridad de 1974 sobre los Ingresos de los Empleados Retirados] y
cualquier otra reclamación que no pueda someterse a arbitraje obligatorio según las leyes vigentes) toda disputa entre mi
persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas, por un lado y, por otro lado, Kaiser Foundation Health Plan,
Inc. (KFHP), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas contratados,
por la supuesta violación de cualquier deber que se presente o esté relacionado con la membresía en KFHP, incluida
toda reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación que indica que un servicio médico era innec-
esario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompleta), por responsabilidad
civil de las instalaciones, o relativos a la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría le-
gal, deben decidirse a través de un arbitraje obligatorio, según la ley de California y no por medio de una demanda o re-
curso a un proceso judicial, excepto cuando la ley vigente indique una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto
renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que el folleto Evi-
dencia de Cobertura incluye todas las disposiciones del arbitraje.
Yo, por medio de la presente, certifico bajo pena de perjurio en virtud de las leyes del estado de California, que la información que se pro-
porciona en este formulario es verídica, correcta y completa a mi mejor entender.
Entrega electrónica de la correspondencia del Plan: Por lo general, los materiales se envían electrónicamente en formato de documento portátil
(Portable Document Format, PDF) y son idénticos a las versiones impresas que ha estado recibiendo. No hay cargo por aceptar los materiales en
línea. Va a necesitar una conexión a Internet y una computadora con un sistema operativo capaz de recibir, acceder y exhibir, y ya sea imprimir o
guardar, los documentos electrónicos que reciba. Debe tener Adobe Reader para acceder a los archivos PDF. Aprenda más y baje Adobe Reader
directamente del sitio Web de Adobe,
www.adobe.com. Cambie su dirección electrónica en cualquier momento comunicándose a la Oficina del
Fondo a benefitservices@carpenterfunds.com, al (510) 633-0333 o a la línea telefónica sin costo (888) 547-2054. El cambio se debe presentar por
escrito e incluir su firma.
Algunos de los documentos que se pueden enviar electrónicamente incluyen: Descripción Sumaria del Plan, Notificación de cambios al Plan, Expli-
cación de beneficios, cartas del Departamento de Beneficios y Reclamaciones, cartas del Comité de Empleo Prohibido (Prohibited Employment
Committee) y memoranda de los Fideicomisarios del Fondo.
Su consentimiento para la entrega electrónica de los documentos del Plan es válido a menos, y hasta, que retire su consentimiento. Usted puede
retirar su consentimiento y restablecer su preferencia por el correo en cualquier momento comunicándose a la Oficina del Fondo a
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ces@carpenterfunds.com, al (510) 633-0333 o a la línea telefónica sin costo (888) 547-2054. El cambio se debe presentar por escrito e incluir su
firma. Aunque la entrega electrónica puede reducir significativamente la cantidad de correspondencia que le enviamos por correo de EE. UU., cier-
tos documentos y correspondencia relacionada con el servicio se seguirán enviando por el correo de EE.UU. Además, puede solicitar una copia
impresa de todos los documentos que reciba electrónicamente. A menos que nos indique otra cosa, su dirección electrónica se compartirá con el
Sindicato de Carpinteros, el Comité de Capacitación de Aprendices y los Fondos de Fideicomiso de Carpenters.
Yo, por medio de la presente, certifico bajo pena de perjurio en virtud de las leyes del estado de California, que la información que se
proporciona en este formulario es verídica, correcta y completa a mi mejor entender.
Una vez que haya llenado este documento devuélvalo a:
Carpenter Funds Administrative Office of Northern California, Inc.
P.O. Box 2380, Oakland, California 94614
benefitservices@carpenterfunds.com
Fax: (510) 633-0215
