Nom du client: Prénom du client
Nom à la naissance Date de naissance:
Pays de Naissance Commune de naissance: Sexe (M/F):
Etat civil: (C) Célibataire (M) Marié (D) Divorcé (V) Veuf (U) Union libre (S) Séparé
Nationalité (1): Nationalité (2): Nationalité (3):
Pays de résidence (1): Pays de résidence (2): Pays de résidence (3):
# de Permis de Conduire (1): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de Conduire (2): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de Conduire (3): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de Conduire (1): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de Conduire (2): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de Conduire (3): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
# de Permis de séjour): Pays d’émission: Date d’émission: Date d’expiration:
Numéro d’identication nationale:
Autre (indiquer):
Adresse domicile:
Code postal: Boite postale: Date d’emménagement:
Commune de résidence: Propriétaire de maison:
Email personnel:
Téléphone domicile: Téléphone cellulaire (1):
Téléphone cellulaire (2):
Adresse précédente :
Profession: Secteur d’activités:
Nom de l’Employeur: Poste occupé:
Date d’embauche: Revenu mensuel:
Adresse de l’employeur:
Téléphone bureau (1): Téléphone bureau (2):
Email professionnel:
Nom et prénom de Jeune Fille de la Mère du Titulaire (Même Décédée):
Date:
FICHE DE RENSEIGNEMENT CLIENT (PP)
(KYC RENFORCE)
# CIF :
