Hoja de Evaluación para Refugio Departamento de Salud del Condado de Hillsborough
(FAVOR DE USAR LETRA DE MOLDE)
Apellido: Nombre: Inicial: Ultimos 4 dígitos del
SS: XXX-XX-
Sexo: Masculino
Femenino
Estatura: Peso: Fecha de
Nacimiento:
Teléfono: Lenguaje Principal:
Dirección:
Lote/Apt
#:
Ciudad: Código Postal:
Usted vive: Solo Con familiares Otro:
Dirección Postal (si es diferente):
Ciudad: Código
Postal:
Casa Móvil?: Sí No
Nombre de la Comunidad:
Contacto de Emergencia Local:
Parentesco: Teléfono:
Contacto de Emergencia Fuera del Condado:
Parentesco: Teléfono:
Nombre de la persona que lo cuidará en el
refugio:
Parentesco: Teléfono:
Solo personas que viven en su casa pueden acompañarlo al refugio.
Nombre del doctor de cabecera:
Teléfono:
Agencia de cuidado en la _________________________
casa “Home Health” Teléfono:
Escriba sus Problemas Médicos: (Traiga su lista de medicamentos con usted al refugio.)
¿Está bajo el cuidado de “HOSPICE”? Sí No (Pacientes de “HOSPICE” NO necesitan completar esta forma.
Deben comunicarse con “HOSPICE” para hacer arreglos para el refugio de necesidad especial/y transportación.)
TRANSPORTACION: ¿Necesita que lo busquen para llevarlo al refugio? Sí No
Evaluación de Movilidad: (Seleccione todas las que sean
pertinentes.)
Depende de Electricidad: (Seleccione todas las que
sean pertinentes.)
Puedo caminar Uso silla de ruedas
Uso andador Uso un bastón
Impedimento auditivo Mudo(a)
Ciego(a) Parcialmente ciego(a)
Convalezco en Cama Uso Sistema de
Levantamiento para salir de la cama.
Evaluación Cognitiva: (Seleccione todas las que sean pertinentes.)
Bomba de Alimentación Bomba de Succión
Nebulizador Monitor Cardiaco
Monitor de Apnea CPAP/BPAP
Ventilador Respiratorio Concentrador
Oxígeno ____ Num. de hrs. diarias
___ Fluído por Litro ___ Tanque Portable
Diálisis Otro___________________
Cuidado Especial: (Seleccione todas las que sean
pertinentes)
Problemas Salud Mental Problemas Siquiátricos
Alzheimer’s
Autismo
Problema de Conducta
Obsesión Compulsiva
Ansiedad
Depresión
Demencia
Herida abierta Colostomía
Catéter (sonda) Incontinencia/ Pañales de
Adulto
¿Necesita ayuda con las medicinas?
Necesito una enfermera o asistente para que me
de las medicinas
Tengo un Animal de Servicio (ejemplo, Perro Guía):
¿Qué clase? ______________________________
¿Qué arreglos ha hecho para sus mascotas (animales
domésticos) ? ______________________________
Firmando esta forma doy mi autorización al Departamento de Salud del Condado de Hillsborough, departamento de manejo de
emergencias, a los distritos locales de bomberos, y a facilidades del gobierno para usar la información médica contenida en esta
forma con el fin de evaluar mis necesidades y de proporcionar el transporte de emergencia al refugio. Los expedientes
relacionados con el registro de ciudadanos con necesidades especiales están exentos de las provisiones de F.S. 119.07(1), ley de
los expedientes públicos. La información contenida aquí será mantenida confidencial.
_________________________________________________ _________________
Firma del Paciente / Guardian Fecha
Envíe esta forma al: Hillsborough County Health Department PO Box 5135 Tampa, Fl 33675-5135
O FAX a (813) 276-8689. Para más información llame al (813) 307-8063
For Office Use Only (Check all that apply):
Special Needs Shelter: __________ Red Cross Shelter: __________ Hospital: _________ Shriners: __________ Dialysis: __________ FAHA__________ Aging Services__________ T
Si el formulario no está com
leto esto
atrasará la evaluación de su solicitud!
